《柳葉刀》重磅研究：這一兒童常見病，手術沒有臨床益處

（來源：醫學界）

轉自：醫學界

《柳葉刀》近期發表的一項研究顯示，對于兒童移位的肱骨內上髁骨折，手術固定沒有臨床益處，且與非手術護理相比成本效益不高，無論肘部脫位的初始狀態如何，非手術護理應作為這些損傷的默認管理策略。

中國骨科醫師協會小兒骨科創傷學組副組長唐欣告訴“醫學界”，該研究頗具新意，部分內容推翻了臨床傳統觀念。

撰文 | 燕小六

兒童肘部骨折該打石膏還是做手術？這是全球學術界爭論數十年的話題。此前，北美小兒骨科協會（POSNA）的調查顯示，對于同一病例，不同醫生的治療選擇不一樣。

如今，這一問題或許有了答案。當地時間1月20日，《柳葉刀》發表“SCIENCE研究”稱，非手術的保守治療應成為兒童肱骨內上髁骨折的首選方案。

SCIENCE研究是該領域首個最大規模、方法學最嚴謹的多中心隨機對照試驗，由英國、澳大利亞、新西蘭等國59家醫院參與，歷時4年完成。

研究結果顯示，對于有骨塊移位的患兒，相較于石膏等保守治療，手術治療并不能帶來更好的功能恢復等額外獲益，反而增加并發癥風險和醫療成本。

“這為臨床提供了最高級別的證據，有望改變全球診療范式，能幫助患兒免于不必要的手術，節省大量的醫療保險經費。”研究團隊稱。

手術未必比石膏強

胳膊肘內側有一個用手能摸到的小圓骨頭，就是肱骨內上髁。這一部位骨折多見于活潑好動的兒童青少年，和跌倒時手掌撐地有關。30%—50%的患兒會出現骨折塊移位。

中國骨科醫師協會小兒骨科創傷學組副組長、浙江大學醫學院附屬兒童醫院骨科學科帶頭人唐欣告訴“醫學界”，兒童肱骨內上髁骨折治療根據骨折類型、骨塊移位程度等，分為手法復位、石膏固定等保守治療，以及手術治療。

唐欣指出，對于骨折塊明顯移位、合并神經癥狀的患兒，以及骨折合并肘關節脫位的患兒，國內外都主張手術?！皣鴥韧舛加幸幏?，具體執行得如何，不同地區、醫生會不一樣?！?/p>

今年1月，POSNA發布小兒骨科醫生調研。結果顯示，24.6%、27.7%的受訪者分別以移位＞5mm和＞10mm為手術界限1.1%的人認為任何程度移位都要手術固定，或會改善骨愈合、肘關節的穩定性和功能。此外，醫生的從業年限顯著影響治療偏好。

高級別證據的嚴重缺失，是導致上述結果的主要原因之一。

SCIENCE研究指出：“兒童骨科手術的高質量臨床試驗稀少，治療決策幾乎總是基于趨勢、傳統習慣、專家經驗或回顧性數據?！?/p>

“急需開展高質量的前瞻性隨機對照試驗，以確定哪種治療方式能為患兒帶來更好的長期功能結局?！盤OSNA在其調研中表示。

SCIENCE研究在3國59家醫院開展，共招募334名7—15歲患兒。他們經影像學確診為移位性肱骨內上髁骨折，受傷時間≤2周?；純簜儽浑S機分入手術組（168人，全麻下切開復位）和非手術組（166人，石膏固定）。

研究主要結局是評估12個月時上肢功能的PROMIS評分，滿分57.3分，分數越高說明恢復越好。

結果顯示，兩組的上肢功能評分沒有統計學差異，非手術組和手術組分別是53.1分、54.3分，明顯低于預設的臨床顯著性閾值。在亞組分析中，入院時就伴有肘關節脫位的患兒（24%）若是采用手術，未見療效優勢，這一數據無統計學差異。

非手術組（藍線）與手術組（紅線）在不同時間點的PROMIS上肢功能量表評分結果。評分越高表示上肢功能越好/圖源：Lancet

SCIENCE研究還提出一個重要發現：手術組的并發癥更多，包括術中出現尺神經損傷、鋼絲斷裂、骨折片粉碎，7名患兒因并發癥需要二次手術。相比之下，非手術組僅有3名患兒因骨不連等原因，需要后續手術治療。

此外，在所有次要結局指標上，如疼痛、生活質量、恢復時長等，兩組在任何時間點均無顯著差異。

“手術不能提供額外的臨床益處，還可能讓兒童暴露于可避免的手術風險中。無論是否合并肘關節脫位，非手術治療應成為移位性肱骨內上髁骨折的首選策略。”SCIENCE研究寫道。手術率上升，更多反映出醫生的手術偏好，以及對“解剖復位”的過度追求。

引入衛生經濟學分析

唐欣告訴“醫學界”，之前確實沒有前瞻性隨機對照試驗，試圖論證兒童肘部骨折治療規范和標準。SCIENCE研究或填補了空白。尤其是“無論是否合并肘關節脫位”這一點頗具新意，可以理解為推翻傳統觀念。

“我計劃給編輯部發封信，深入了解研究的納入標準?！碧菩栏嬖V《醫學界》。研究排除了那些骨折塊嵌入關節內、不可復位的肘關節脫位患兒，沒有明確骨折塊的移位距離。換句話說，入組患兒多是完全能保守治療的，其意義或打了折扣，無法“顛覆臨床”。

但這也許就是SCIENCE研究的“初心”?！读~刀》文章稱，它不僅要解答一個學術爭議，更是要解釋兒童骨科治療的深層問題，比如在沒有充分證據支持的情況下，近一半的患兒可能被過度治療。

SCIENCE研究承認，骨折移位程度未量化是其方法學局限之一。這源于3方面因素，納入標準基于臨床判斷而非精確測量、不同外科醫生對“需要手術”的標準存在認知差異、傳統X線片可能錯估移位程度。

綜合文獻看，兒童骨折移位出現測量誤差，似乎是常態。

一方面，常規X線片是主要檢查手段，拍攝角度稍有不同，測得數值就會有偏差。另一方面，不同年齡段兒童的骨骼發育情況不同，同樣的移位距離在5歲或15歲孩子中，表現就可能不一樣。

因此，“積極手術派”的醫生基于經驗，主張手術恢復骨骼解剖位置，以確保骨折愈合，防止后期骨不連等問題。尤其是如今兒童青少年群體的運動需求逐漸增加，或更需要手術治療。

而“保守派”醫生認為，兒童愈合能力佳、代償能力強，即使影像學顯示骨不連，但有纖維組織連接，多數患兒的肘關節功能良好，日常生活、運動不受影響。

唐欣提出，歐美在相關疾病中“過度治療”，也可能是因為醫療資源有限、專職兒童骨科醫生缺乏。

兒童骨折若由急診科、普通骨科醫生處理，其診療理念可能更傾向于熟悉的手術方案，而非更規范的保守治療。

值得注意的是，SCIENCE研究的另一大貢獻在于，它在同類兒童骨科研究中，第一個提出了“性價比分析”。

研究結果顯示，根據衛生經濟學評估，手術組患兒的平均缺課天數更多，人均醫療成本明顯更高，要較對照組多出2435英鎊（約合人民幣2.2萬元），質量調整生命年（QALY）差異-0.008。

基于此，研究提出，擴大肱骨內上髁骨折的手術適應證，既無健康獲益，反增成本風險，性價比為0。反之，若每年有1000名患兒首選保守治療，醫保開支能節省240萬英鎊，顯著減少手術室占用時長、兒童麻醉暴露。

“這個成本數據來自英國國家醫療服務體系（NHS）系統，其他國家的醫療成本結構可能不同，但結論應該是普遍適用的?！盨CIENCE研究提出。

該研究還表示，隨著更多證據涌現，臨床應該重塑肱骨內上髁骨折的治療決策。從傳統的接診患兒、評估移位程度、選擇治療方案，轉變為默認先保守治療，僅特殊情況考慮手術的系統化方案。

據悉，研究團隊已啟動長期隨訪計劃，將延長至16歲，了解遠期愈合、功能等。

資料來源：

1.Daniel C Perry, et al. Surgical fixation versus non-surgical care for children with a displaced medial epicondyle fracture of the elbow (the SCIENCE study): a multicentre, randomised controlled, superiority trial and economic evaluation. The Lancet. online January 20, 2026. doi.org/10.1016/S0140-6736(25)02098-7

來源：醫學界

校對：蔡 菜

責編：汪 航