嬰幼兒氣管異物取出術麻醉管理1例

作者：王雪青 深圳市兒童醫院麻醉科

嬰幼兒氣管異物取出術麻醉管理1例

嬰幼兒氣管異物是常見的兒科急癥之一。由于嬰幼兒喉部保護功能不完善、好奇心強，容易將紐扣電池、花生、玩具小零件等物品誤吸進氣道。一旦發生，異物會像“塞子”一樣阻塞呼吸道，引起劇烈嗆咳、呼吸困難、口唇發紫，甚至窒息，危及生命。這需要立即就醫。本文介紹一例11個月嬰兒右支氣管異物取出術術中的麻醉管理。

患兒，男，年齡11個月，體重10kg。入院6小時前誤吞圓形彈珠，出現嗆咳，伴嘔吐、咳嗽癥狀，哭鬧煩躁，無明顯呼吸困難，無聲嘶、喉鳴。于外院胸片提示：支氣管肺炎，胸部CT提示：氣管分叉處-右側支氣管異物，右肺中葉及下葉炎癥。患者一周前有咳嗽，咳痰，無發熱。為進一步治療遂來我院。診斷：右支氣管異物，支氣管肺炎；擬行支氣管鏡下支氣管異物取出術。

術前麻醉評估

評估異物位置：右支氣管開口（CT報告）；患兒缺氧程度：患者吸空氣下血氧98%，呼吸頻率26次/分；血壓95/56mmHg，心率128次/分。聽診，雙肺有痰鳴音，右側呼吸音弱。術前檢驗：WBC15.69*109/L。考慮患兒異物為支氣管異物，血氧尚可以維持，待禁食時間夠了行支氣管鏡下支氣管異物取出術。珠子可能有移動的風險，囑患兒及家屬，保持坐位或者抱立位，避免患兒劇烈哭鬧。麻醉科及手術室做相關術前準備。

術中麻醉全程控制與精準支持

1.誘導：采用靜脈吸入復合的麻醉方式，丙泊酚20mg,咪達唑侖1mg,芬太尼20ug,依次靜脈推注，邊給藥，邊評估呼吸，給純氧，在確定手控呼吸通暢的情況下，給予靜脈推注羅庫溴銨2.5mg，吸5%七氟烷加深麻醉。給予阿托品0.1mgiv，減少分泌物，給予甲強龍10mgiv預防氣道水腫。待患兒麻醉一定深度后，停止吸七氟烷，調整手術床頭使患兒頭低位。

2. 術中通氣：這是核心環節。我們采用 “高頻通氣”策略，在手術醫生置入支氣管鏡前，進行手動通氣；置鏡后，立即切換為 “高頻噴射通氣” 。這種技術以高頻、小潮氣量的方式供氧，既能維持血氧，又能最大程度減少氣道內氣流波動，為手術創造穩定、開闊的視野。當血氧下降到90%以下時，將支氣管鏡退至主氣道，支氣管鏡的一端口連接螺紋管，手控呼吸，使血氧升至95%以上再手術操作。

3. 深度維持：丙泊酚5mg/kg.h+瑞芬太尼0.1ug/kg.min，維持足夠的麻醉與肌松深度，確保患兒不動，避免因嗆咳導致氣道損傷或操作失敗，減少氣道痙攣。

4. 監測與應急：常規監測心電圖、無創血壓、血氧、體溫。時刻關注血氧飽和度、心率。血氧下降明顯時，與手術醫生默契配合調整手術進程：暫停手術先通氣。

5.異位取出及之后處理：該異物為圓珠形狀，表面光滑，大小接近右支氣管開口，患兒的年齡小，選擇4號支氣管鏡，操作空間極小，取出難度大。避免異物位置改變，除了維持一定的麻醉深度外，選擇合適的取異物器械很重要，手術醫生選擇異物網籃,在嘗試了3次試取后，最終成功取出異物。取出異物后，退出支氣管鏡，麻醉給予患兒氣管插管，連接麻醉機控制呼吸，減少二氧化碳蓄積。吸痰、膨肺，給予PEEP5H2O，待患兒自主呼吸恢復后，拔除氣管導管。

術后支持

患兒蘇醒后，生命體征平穩，送返病房，交代病房給予監測、吸氧、霧化。

麻醉策略總結

嬰幼兒氣管異物是兒科急癥，起病急、病情兇險，麻醉管理直接關乎手術成敗與患兒生命安全。由于嬰幼兒氣道狹小、耐缺氧能力弱、麻醉耐受性差，且手術需在氣道內操作，對麻醉的精準度和安全性要求極高。

術前精準評估：筑牢麻醉安全基礎 術前評估需快速且全面，重點聚焦氣道狀況與全身狀態，為麻醉方案提供依據。1.氣道緊急評估，快速判斷異物位置、大小、性質，以及氣道梗阻程度（輕度：陣發性嗆咳；中度：吸氣性呼吸困難；重度：三凹征、發紺、意識障礙）。對于重度梗阻患兒，需優先解除氣道危機，避免麻醉誘導后氣道塌陷。2.全身狀態評估，評估患兒年齡、體重、營養狀況，以及是否合并肺炎、缺氧性腦損傷、脫水等并發癥。詢問過敏史、既往麻醉史、禁食禁飲時間，非嚴重的氣道梗阻遵循禁食禁飲指南，平衡“避免反流誤吸”與“解除氣道梗阻”的關系。3.術前準備，建立靜脈通路，備好急救藥品（腎上腺素、阿托品、甲強龍等）、氣道工具（不同型號喉鏡、氣管導管、支氣管鏡、吸痰管）及監護設備。對焦慮患兒家屬做好溝通，明確麻醉風險與配合要點。

麻醉誘導：兼顧“氣道開放”與“手術操作”，麻醉誘導的核心目標是維持氣道通暢、抑制氣道反射、為手術創造條件，需根據氣道梗阻程度選擇不同誘導方式。1.快速序貫誘導（適用于中度梗阻、無明顯呼吸困難患兒），藥物選擇：選用起效快、代謝快的靜脈麻醉藥（丙泊酚）復合短效鎮痛藥（芬太尼），搭配肌松藥（羅庫溴銨），七氟烷使患兒快速進入麻醉狀態且代謝快，為可選藥物。 操作要點：面罩給氧去氮，給予小量肌松，立即行支氣管鏡置入，避免自主呼吸恢復過程中出現嗆咳、喉痙攣。2. 保留自主呼吸誘導（適用于重度氣道梗阻患兒），藥物選擇：選用對呼吸抑制輕的麻醉藥（艾司氯胺酮復合咪達唑侖），配合局部氣道表面麻醉（利多卡因噴霧），抑制咽喉反射，同時保留患兒自主呼吸。操作要點：面罩吸氧，密切監測呼吸頻率、節律及血氧飽和度，避免麻醉過深抑制呼吸，或過淺引發嗆咳加重梗阻。3. 避免的禁忌操作，嚴禁盲目加壓給氧，防止異物移位堵塞主支氣管。

術中精細管理：動態平衡麻醉與手術需求，術中需麻醉醫生與手術醫生密切配合，實時調整麻醉深度與呼吸支持策略。1. 麻醉深度維持以淺、中度麻醉為主，既要抑制氣道反射，又要避免麻醉過深導致術中缺氧或蘇醒延遲。 可通過微量泵持續輸注丙泊酚+瑞芬太尼，根據手術刺激強度調整給藥速率，維持患兒生命體征穩定。2. 呼吸管理核心要點，支氣管鏡置入期間，采用高頻噴射通氣（驅動壓力 0.3-0.6kg/cm2，避免因氣道嬌嫩引發氣壓傷；頻率維持 120-150 次 / 分），維持血氧飽和度＞95%。 密切監測血氧和患者反應，需警惕異物移位或氣道痙攣，及時與手術醫生溝通。3. 并發癥預防與處理，喉痙攣/支氣管痙攣：立即停止手術刺激，加深麻醉，靜脈推注地塞米松或沙丁胺醇霧化吸入；反流誤吸：頭高腳低位，及時吸凈口腔分泌物，插管后吸引氣管支氣管返流物。

麻醉蘇醒：平穩過渡，降低術后風險，嬰幼兒術后蘇醒期是高危階段，需重點預防氣道梗阻、喉水腫等并發癥。1. 蘇醒時機選擇，待手術結束、異物完全取出后，逐步減淺麻醉，待患兒意識清醒、吞咽反射恢復、呼吸平穩后，再拔除氣道工具。避免過早拔管，防止咽喉部水腫導致氣道梗阻。2. 術后氣道護理，蘇醒后給予吸氧，監測血氧飽和度；常規使用糖皮質激素（地塞米松）減輕氣道水腫，霧化吸入生理鹽水或布地奈德緩解咽喉不適。3. 轉運與觀察要點，轉運過程中保持患兒側臥位，防止嘔吐物誤吸；術后24小時內密切觀察有無發熱、呼吸困難、咯血等癥狀，警惕遲發性肺炎或氣道損傷。

總結

嬰幼兒氣管異物取出術的麻醉策略需遵循“個體化、精準化、安全第一”的原則，術前充分評估氣道與全身狀態，術中靈活選擇麻醉誘導與呼吸支持方式，術后重視蘇醒期管理與并發癥預防。麻醉醫生與手術醫生的緊密協作，是保障患兒圍術期安全的關鍵。

參考文獻

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