抗血栓治療與椎管內(nèi)麻醉（徐銘軍教授）

椎管內(nèi)麻醉憑借其鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰生理干擾小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的麻醉方式，是當(dāng)前產(chǎn)科麻醉的首選方案之一。然而，隨著圍產(chǎn)期抗凝治療在血栓栓塞性疾病預(yù)防中的日益普及，抗凝藥物與椎管內(nèi)麻醉之間的時(shí)序管理，逐漸成為臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)，給麻醉科醫(yī)師的決策帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

在臨床工作中，抗血栓治療與椎管內(nèi)麻醉的時(shí)序關(guān)系可歸納為兩大類(lèi)情況：一種是先實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，后抗血栓；另一種是先抗血栓治療，后實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。針對(duì)這一臨床難題，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院徐銘軍教授結(jié)合豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外最新指南共識(shí)，系統(tǒng)梳理了產(chǎn)科抗血栓治療與椎管內(nèi)麻醉管理的核心要點(diǎn)，以饗讀者。

專(zhuān)家介紹

徐銘軍 教授

主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科主任。北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉專(zhuān)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)麻醉專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員。

一、孕產(chǎn)婦血栓風(fēng)險(xiǎn)的特殊性

妊娠期解剖和生理變化易增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，包括血液高凝狀態(tài)、血液瘀滯、血管壁損傷、子宮增大壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈、妊娠期活動(dòng)能力下降。孕產(chǎn)婦本身處于高凝狀態(tài)，尤其是在妊娠晚期（34～36周以后），這種高凝狀態(tài)更明顯。

筆者曾進(jìn)行妊娠期高血壓疾病患者的血漿滲透壓觀察研究，抽血后血樣迅速凝固，根本無(wú)法直接測(cè)定滲透壓，這直觀反映了妊娠期高血壓疾病患者的血液高凝狀態(tài)比普通孕產(chǎn)婦更為嚴(yán)重。

二、妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞的發(fā)生率

據(jù)統(tǒng)計(jì)，圍產(chǎn)期妊娠相關(guān)靜脈血栓栓塞的發(fā)生率約為1‰；產(chǎn)前和產(chǎn)后深靜脈血栓栓塞的發(fā)生率分別約為0.43‰和0.3‰；產(chǎn)前和產(chǎn)后肺栓塞的發(fā)生率分別約為0.06‰和0.22‰。因此，圍產(chǎn)期抗凝治療應(yīng)予以重視。

筆者作為中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組組長(zhǎng)，CSA&CAA產(chǎn)科麻醉學(xué)組正在推進(jìn)《妊娠期接受抗血栓治療時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯的評(píng)估和決策》的制定工作。該共識(shí)已有多輪討論基礎(chǔ)，并邀請(qǐng)了血管外科專(zhuān)家共同參與，有望盡快定稿，為麻醉醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估和決策提供重要參考。

三、椎管內(nèi)血腫

1.背景

產(chǎn)科椎管內(nèi)阻滯引起椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率極低，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，其發(fā)生率為1:10萬(wàn)～30:10萬(wàn)。椎管內(nèi)血腫在硬膜外和腰麻時(shí)發(fā)生率分別為1:15萬(wàn)和1:22萬(wàn)。雖然發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生，后果往往十分嚴(yán)重。

近年來(lái)，妊娠合并各種產(chǎn)科疾病、自身免疫性疾病、心臟疾病以及采用輔助生殖技術(shù)等需要接受抗血栓藥物治療的孕產(chǎn)婦日益增加，其引起的潛在的凝血功能異常增加了椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

2.處理原則

對(duì)于應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物（抗栓治療）的患者，擬實(shí)施區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：

（1）衡量患者基礎(chǔ)疾病是否必須行抗血栓治療；

（2）抗凝及抗血小板治療是否增加外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)；

（3）判斷抗凝及抗血小板藥物對(duì)麻醉可能產(chǎn)生的影響；

（4）圍術(shù)期抗栓治療方案應(yīng)由心內(nèi)科、血液科、藥劑科、外科及麻醉科等多學(xué)科醫(yī)師共同討論制定。

3.危險(xiǎn)因素

以下因素會(huì)增加椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率：

（1）接受靜脈或皮下（普通或低分子量）肝素治療者；

（2）接受血管外科手術(shù)時(shí)靜脈給予肝素者；

（3）凝血功能障礙或血小板減少癥者，或椎管內(nèi)麻醉前后使用抗血小板藥物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝劑（苯丙香豆素）、溶栓劑（尿激酶）或葡聚糖治療者；

（4）椎管內(nèi)麻醉穿刺置管困難者；

（5）脊髓或脊柱相關(guān)結(jié)構(gòu)存在異常；

（6）高齡。

區(qū)域麻醉操作時(shí)，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)由高到低依次為：

（1）留置導(dǎo)管的硬膜外麻醉（風(fēng)險(xiǎn)最高）；

（2）單次硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；

（3）椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸深叢阻滯）；

（4）深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等）；

（5）淺表血管周?chē)窠?jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等）；

（6）筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯、髂腹下神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯等）；

（7）淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢阻滯等）。

四、抗血栓藥物的圍術(shù)期管理

1.常用抗血栓藥物的圍術(shù)期管理要點(diǎn)

常用抗血栓藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林等，其用法、用量及停藥時(shí)機(jī)是臨床決策的關(guān)鍵。

關(guān)于阿司匹林的圍術(shù)期管理，臨床上常存在兩個(gè)誤區(qū)：一是因手術(shù)而盲目停藥；二是停藥時(shí)間不足。目前，對(duì)于椎管內(nèi)麻醉，現(xiàn)有指南并未要求停藥，而且阿司匹林半衰期較長(zhǎng)，其抗血小板效應(yīng)可持續(xù)7～10天。若確需停藥，必須停夠7～10天，否則停藥無(wú)效。因此，筆者認(rèn)為：臨床決策應(yīng)結(jié)合用藥目的進(jìn)行判斷。若患者僅為一般預(yù)防性用藥（如高血壓、高齡等），其獲益本身并不確切，停藥與否對(duì)臨床結(jié)局影響不大；但若為治療性用藥（如冠脈支架術(shù)后、心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防），停藥可能導(dǎo)致致命的血栓事件，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于獲益，需謹(jǐn)慎評(píng)估后決策。

表1 不同藥物的停藥時(shí)間、阻滯后和拔管后恢復(fù)用藥時(shí)間

表2 區(qū)域阻滯穿刺/置管或拔除操作時(shí)抗血栓藥物的停藥及恢復(fù)時(shí)機(jī)

2.中草藥療法的麻醉管理建議

單獨(dú)使用中草藥不會(huì)增加椎管內(nèi)穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議無(wú)需強(qiáng)制停用此類(lèi)藥物，對(duì)使用此類(lèi)藥物的患者可進(jìn)行局部麻醉技術(shù)（1C級(jí)）。

3.手術(shù)及椎管內(nèi)麻醉對(duì)血凝的要求（表3）

五、產(chǎn)時(shí)建議

1.抗血栓治療與椎管內(nèi)阻滯的時(shí)間間隔

（1）普通肝素（急診手術(shù)情況）

（2）低分子肝素，LMWH（急診手術(shù)情況）

（3）評(píng)估凝血功能與椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)--血小板計(jì)數(shù)

六、血小板減少產(chǎn)婦麻醉的選擇和管理

1.孕期血小板減少的三類(lèi)情況

（1）妊娠相關(guān)性血小板減少癥：最常見(jiàn)（占75%），也叫良性血小板減少，血小板減少的程度輕，血小板計(jì)數(shù)多在80×109/L以上，凝血功能正常。

（2）HELLP綜合征：妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，占比21%，血小板數(shù)量下降，生成期縮短，部分患者可能存在凝血功能障礙，需綜合評(píng)估。

（3）妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜：較為少見(jiàn)（占4%），屬于屬于自身免疫性疾病，可能存在凝血功能障礙。這類(lèi)患者管理特殊，產(chǎn)前不輸血小板（避免抗體產(chǎn)生），臨產(chǎn)時(shí)才輸。

表4 孕期血小板減少分類(lèi)與特點(diǎn)

2.血小板減少產(chǎn)婦的椎管內(nèi)麻醉決策（敲黑板）

美國(guó)SOAP指南，給出了清晰的管理建議：

（1）血小板計(jì)數(shù)≥70×109/L且無(wú)其他禁忌證或危險(xiǎn)因素時(shí)，進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯發(fā)生脊髓硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)可能較低，有臨床指征時(shí)進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯是合理的。

（2）血小板計(jì)數(shù)在50~70×109/L且血小板減少癥病因已知時(shí)，需要在臨床背景下進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)和獲益分析，以確定是否需要進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯。

（3）血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)，發(fā)生脊髓硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，避免椎管內(nèi)阻滯可能是合理的。

七、特殊情況：腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管術(shù)后抗凝時(shí)機(jī)

對(duì)于椎管內(nèi)麻醉并留置硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)行腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管置入的患者，術(shù)后LMWH治療時(shí)機(jī)應(yīng)遵循以下原則：

（1）低劑量LMWH預(yù)防血栓：椎管內(nèi)麻醉后≥12 h，硬膜外導(dǎo)管拔出后≥4 h。

（2）高劑量LMWH預(yù)防血栓：椎管內(nèi)麻醉后≥24 h，硬膜外導(dǎo)管拔出后≥4 h。

結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)科抗血栓治療與椎管內(nèi)麻醉的臨床管理是一個(gè)復(fù)雜但重要的課題。雖然椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率極低，但鑒于其嚴(yán)重后果，麻醉醫(yī)師必須保持警惕，嚴(yán)格遵循相關(guān)指南和共識(shí)。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)已有多個(gè)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)可供參考，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉常用抗凝藥物的特性，掌握凝血功能指標(biāo)的評(píng)估方法，針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)與獲益分析。未來(lái)，期待通過(guò)全國(guó)性調(diào)查研究進(jìn)一步明確我國(guó)產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，為臨床實(shí)踐提供更充分的循證依據(jù)。