保險拒賠律師何帆：重疾險拒賠“溶血性尿毒綜合征”怎么辦？

一、案情簡介

2021年3月，6歲男孩小林因持續高熱、面色蒼白、少尿入院。

經多項檢查，當地三甲醫院血液科，與腎內科聯合診斷為“感染相關性溶血性尿毒綜合征”（HUS）。實驗室結果顯示：外周血涂片，見破碎紅細胞，乳酸脫氫酶顯著升高，結合珠蛋白下降，符合溶血性貧血；尿常規提示，鏡下血尿，及蛋白尿；肌酐急劇上升至789μmolL，已進入急性腎功能衰竭階段；血小板計數低于正常值下限，伴皮膚瘀點。

最終患兒在確診第5天起接受連續性腎臟替代治療（CRRT）維持生命。

其父母早在2019年為其投保了一份終身重大疾病保險，基本保額50萬元，合同中明確將“溶血性尿毒綜合征”列為保障病種之一。

不過在提交完整病歷資料申請理賠后，保險公司于45天后出具《拒賠通知書》，理由是：“被保險人所患疾病雖診斷為HUS，但未滿足合同約定的全部醫學條件，且存在非感染因素可能，故不予賠付。”

這份拒賠決定，讓原本就承受巨大醫療壓力的家庭雪上加霜。

作為一名長期從事商事審判的律師，他承辦過上百起保險糾紛案件。在法院工作時，他接觸過很多類似案例，表面看是醫學標準的爭議，實際涉及保險合同解釋規則、格式條款效力邊界和保險人提示說明義務等深層法律問題

而我作為985高校法學專業出身、又曾擔任保險公司常年法律顧問的經歷，使我能夠從裁判者與行業內部雙重視角審視此類爭議，精準把握爭議焦點所在。

今天我們就以這個真實情境為基礎，深入剖析“溶血性尿毒綜合征”這一特定重疾的理賠邏輯，幫助您理解：當保險公司說“你不符合條款”，我們該如何回應？

二、保險合同如何定義“溶血性尿毒綜合征”

現行多數重疾險產品對“溶血性尿毒綜合征”的定義如下：

“一種由于感染導致的急性綜合征，引起紅細胞溶血，腎功能衰竭及尿毒癥。

溶血尿毒綜合征必須由血液和腎臟專科醫師診斷，被保險人理賠時年齡須在二十五周歲以下，并且滿足下列所有條件：

（1）實驗室檢查確認有溶血性貧血、血尿、尿毒癥、血小板減少性紫癜；

（2）因腎臟功能衰竭實施了腎臟透析治療。

任何非因感染導致的溶血性貧血……不在本保障范圍內。”

這一條款，看似非常明確，實際上卻在暗地里，潛藏著許多，法律與醫學相互交織的復雜問題。

首先從合同性質上看，這是典型的格式條款。

根據《中華人民共和國保險法》(2015修正)第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。

對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

這意味著，一旦條款的表述較為模糊，或是存在著一定的歧義，司法機關往往傾向于去保護消費者的這一方。

其次該條款設置了三項硬性門檻：病因被限定為（因感染而導致），臨床表現需（四項指標同時具有），治療方式則（必須進行透析）。這三點構成了保險公司拒賠的主要依據，不過也恰恰是這些“技術性門檻”，最為容易成為爭議爆發的點。

值得注意的是，“感染導致”這一前提，（將遺傳性、自身免疫性或其他非感染性原因所引發的HUS排除在外。但在臨床上，許多病例初期，（往往難以立即明確感染源，（尤其是當病毒前驅癥狀輕微，或者已被機體清除的時候。若保險公司據此主張“無法證明感染”，進而否定病因關聯性，這樣就可能構成對條款的過度嚴格要求。

除此之外，“必須由血液和腎臟專科醫師診斷”這一要求，形式上較為合理，不過在實踐中卻常常被濫用作拒賠的借口。例如有的保險公司會質疑普通兒科醫生所出具的診斷意見缺乏權威性，卻并未考慮到多學科會診機制在我國大型醫院中的普遍適用性。這種機械地適用條款的做法，違背了最大誠信原則以及合理期待原則。

在我過去擔任保險公司法律顧問之時，曾參與修訂，多個產品的疾病釋義文本。我能夠鄭重地說：此類高度專業化的醫學定義，往往是由精算師和醫學顧問一同制定的，其目的在于管控賠付風險。但從法律層面來看，若定義過于嚴厲，脫離了臨床實際狀況，便或許會構成隱性免責條款，需要履行更嚴格的提示與說明義務。

三、如何判斷自己是否符合“溶血性尿毒綜合征”的理賠條件

要判斷能否獲得理賠，不能僅聽醫生一句話“這是HUS”，也不能只看保險公司一句“不滿足條件”。我們必須回歸合同本身，結合醫學證據進行系統評估。以下是四個關鍵維度：

第一，年齡是否符合條件

合同規定，理賠時被保險人年齡必須在二十五周歲以下。這個條款很嚴格，超過這個年齡限制就不能獲得賠付。所以要是患者滿25歲后才初次確診，或者之后才開始透析治療，就算之前有癥狀也不能享受保障。建議家長盡早給子女買重大疾病保險，別因為年齡快到上限錯過投保

第二，是否有明確的感染誘因

雖然在醫學方面，HUS可被分為典型的（像是感染相關這類情況）以及非典型的（例如補體異常等情形），但保險合同僅承保前者。這就要求提供證據，表明在發病之前，存在感染史，像腹瀉尤其要是由，產志賀毒素大腸桿菌O157:H7引發的那種）、呼吸道感染等。病歷中應當記載有，發熱、嘔吐、腹痛、血便等這些癥狀，且在實驗室里能夠檢測出相應的病原體或者抗體。

但在現實當中，部分患兒，他們就診的時間比較晚，此時感染的窗口期已經過去了，病原學方面的檢測呈現出陰性的結果。

此時是否就不能理賠，答案是否定的。

參考司法實踐，在2020）京02民終7960號案中，法院認為：不能僅因缺乏直接病原學證據就否定感染可能性，應結合流行病學特征、臨床經過綜合判斷。

只要沒有反證證明屬于遺傳性或自身免疫性病因，仍應推定為感染相關型。

第三，四項醫學指標是否齊全

這是最核心的技術審查環節。所謂“實驗室檢查確認”四項：

溶血性貧血：需有網織紅細胞升高、間接膽紅素升高、LDH升高、結合珠蛋白降低、外周血破碎紅細胞等；

血尿：尿常規顯示，紅細胞增多，甚至肉眼血尿；

尿毒癥：表現為肌酐、尿素氮顯著升高，內生肌酐清除率下降；

血小板減少性紫癜：血小板計數低于100×10?L，伴有出血傾向。

需要注意，這四項指標，不需要在同一個時間點，都達到峰值，只要在整個患病過程中，出現過并被明確記錄就行。部分保險公司，故意挑剔，說“某項指標，沒達到診斷標準”或者“沒能持續存在”，這種做法，明顯是吹毛求疵。按照醫學規律，HUS病情變化，很動態還很劇烈，有些指標，可能短暫正常后，又惡化所以不能只根據一個時刻的表現，就否定整體診斷結論。

第四，是否進行了透析治療

條款明確要求，“因腎臟功能衰竭，實施了腎臟透析治療”。這里的關鍵，詞是“因”。也就是說透析必須是因為腎衰，而不是其他并發癥。只要病歷中寫明，“急性腎損傷，導致少尿無尿，遂行血液透析或腹膜透析”，即可滿足條件。

需要提醒的是，即使后續，腎功能恢復，擺脫透析，也不影響理賠成立。因為條款關注的是“是否實施過透析”，而非“是否永久地依賴透析”。

綜上只有在這四個方面都能找到充分證據支持的前提下，才具備主張理賠的基礎。否則保險公司提出異議也在情理之中。

四、保險公司常見的拒賠理由及針對性反駁策略

在處理此類案件的過程中，我發現保險公司常用的拒賠理由，主要有以下幾種，每一種背后，都隱藏著不同的法律攻防空間：

理由一：“未提供感染證據，不能排除非感染因素”

這是最常見也是最具迷惑性的拒賠理由。保險公司常以“糞便培養陰性”“無明確腹瀉史”為由否認感染誘因。

反駁觀點：

首先，《保險法》第十六條確立的是“詢問告知主義”，即保險公司若想以“未如實告知”為由拒賠，必須證明其曾就相關事項進行過明確詢問。而對于病因這種高度專業的醫學判斷，通常不屬于投保時健康告知范疇，保險公司無權事后追責。

其次現代醫學公認：感染相關性HUS的診斷并不完全依賴病原體檢出。美國CDC指南指出，即使病原體無法分離，只要具備典型三聯征（微血管病性溶血性貧血、急性腎損傷、血小板減少），結合流行病學背景，即可臨床診斷。

再者根據《最高人民法院關于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條規定，保險人以投保人未履行如實告知義務為由解除合同的，須承擔舉證責任。若保險公司無法證明存在非感染病因，則應承擔不利后果。

理由二：“四項指標不全或未同時出現”

保險公司時常會斷章取義，聲稱“在某一天，化驗單上未見破碎紅細胞”，或者“血小板的最低值為110，沒有達到紫癜的標準”。

反駁觀點：

這種說法，將“診斷標準”與“理賠標準”給弄混了。醫學診斷呢，是可以進行動態觀察的；而在保險條款里的“確認”應當理解為在病程當中，曾經出現過，并且還經過了實驗室的證實。只要在住院病歷里面，有那么一次明確的記載，是符合這四項指標的，那就應該把它看作是滿足條件了。

除此之外，根據《保險法》第三十條的“不利解釋規則”，當條款存在多種理解時，應作出有利于被保險人的解釋。將“確認”理解為“全程持續存在”顯然加重了被保險人義務，不符合通常理解。

理由三：“非專科醫生診斷，診斷主體不適格”

一些保險公司，挑剔病歷簽字醫生的科室，聲稱“兒科醫生，無權診斷HUS”。

反駁觀點：

此系對醫療制度的誤解。我國三級醫院普遍實行多學科協作診療（MDT模式HUS的診斷本就是由血液科、腎內科、兒科共同完成。出院記錄上有主治醫師簽名即可代表醫療機構的整體判斷，無需苛求某一單一科室。

況且若保險公司確實非常注重診斷資質，那就應該在承保之際設置起前置的審核機制，而不是在理賠之時才去翻閱那些過往的賬目。此種做法違背了誠實信用原則。

理由四：“透析非因腎衰引起”

極少數情況下，保險公司會辯稱“透析是為了清除炎癥介質，不是治療腎衰”。

反駁觀點：

這屬于典型的強詞奪理。CRRT在兒童HUS中的應用指征正是急性腎損傷合并容量負荷過重或電解質紊亂。只要醫囑寫明“急性腎衰竭”“少尿”“高鉀血癥”等適應癥，即足以證明透析目的。保險公司無權自行聘請醫學專家推翻臨床診療決策。

值得強調的是，在我審理過的多起保險糾紛案件之中，凡是保險公司未能提供有效的反證，僅僅憑借內部核保意見就予以拒賠的情況，法院一般都不會給予支持。裁判的邏輯十分清晰：保險人作為專業的機構，擁有著信息上的優勢，本就應該承擔更高程度的審查義務以及舉證責任。

結語

溶血性尿毒綜合征是一種兇險的兒童急癥，死亡率高，幸存者中仍有相當比例遺留慢性腎病。家庭不僅面臨沉重的經濟負擔，更承受巨大的心理煎熬。在此時刻，一份本應雪中送炭的保險，若變成冷冰冰的拒賠函，無疑是對信任的最大傷害。

我們常說“保險姓保”，但真正的“保”不該只是冷冰冰羅列條款，要更充分體現對生命的尊重和風險共擔。目前重疾險對HUS的定義有一定科學依據，可它在年齡限制、病因限定、透析要求等方面的規定，客觀上縮小了保障覆蓋范圍，使得部分實際患病的人被無奈排除在外

作為法律從業者，我始終認為，在解釋合同之時，不能脫離社會常理；在防范風險的同時，也不能忽視人性的關懷。當我們討論某一行為“是否合規”時必須深入思考：這一條款本身，是否合乎情理？它能否真正體現普通人對于“重大疾病”這一概念，所應具備的那種合情合理的理解與認知？

這幾年已有部分地區法院在判決中，引入了“合理期待原則”，也就是投保人基于保險宣傳材料，以及銷售人員介紹所產生的合理信賴，即便未載入正式合同，也可作為解釋依據。這恰恰是法治進步的體現。

對于廣大消費者而言，面對拒賠，不必輕易言棄。保留好每一次就診記錄，化驗單醫囑單；及時咨詢，專業律師；必要時通過訴訟維權，往往能迎來轉機。

而對我個人而言，無論是作為曾經的員額法官，還是現在的執業律師，我都堅持一個信念：法律不只是條文的堆砌，更是正義的尺度。在保險糾紛領域，它應當成為平衡insurer與insured利益的橋梁，而不是強者壓制弱者的工具。