青島醫保清算提速，數智化改革賦能“三醫”協同

近日青島市全面完成2025年度醫保基金清算工作，本地2034家定點醫藥機構的醫保費用已全部撥付到位。此次清算較往年提速一個多月，全年共撥付醫保基金202.88億元，其中年度清算金額7.82億元，占比3.85%。

這一成績的取得，標志著青島市在醫保基金精細化管理和數智化改革方面邁出了堅實一步，通過構建全流程閉環管理體系，實現了醫保基金使用效率與清算效能的雙重提升。

數智領航，構建全流程高效智能化清算體系

為緩解醫療機構資金周轉壓力，青島市醫保局推行了“年初預付、月度即時結算、季度清算、年度清算”的全流程閉環管理模式。年初向定點機構預付資金10.55億元，并將月度即時結算周期壓縮至10個工作日以內。通過季度階段性清算，有效分解了年度清算壓力，確保基金支出與政策導向高度契合。

在技術支撐方面，青島市上線了總額預決算管理系統，實現清算數據的“主動治理”。2026年1月中旬即完成了數據固化，較往年提速半個月。同時，青島市將履約考核、審核稽核、特例單議等關鍵環節納入常態化管理。全年共扣減審核核查違規費用1.86億元，有效震懾違規行為；同時按季度評審特例單議4200余份，追加撥付1.58億元，保障了危重病患者的救治需求。

精準施策，以分類精細化清算模式引領支付導向

在基金分配上，青島市堅持“精準”二字，分區域、分板塊實行精細化清算。區域層面建立激勵約束機制，將基金分配與考核結果關聯；板塊層面則實行動態調整，科學調配資金。

結合多元支付方式，青島市樹立了鮮明的支付導向：

DRG付費改革：秉持“保重癥、控輕癥、強基層”原則，重點保障重癥、兒童及傳染類疾病救治，適度調控輕癥病組費用，引導分級診療。

精神疾病：優先支付嚴重精神障礙費用，對超醫保床日費用不予支付。

門診與中醫藥：門診費用優先保障公衛需求及國談、集采藥品支付；對中醫優勢病組上調清算權重，支持中醫藥高質量發展。

強化基金精準分配，分區域、分板塊實行精細化清算，區域層面建立激勵約束機制，將基金分配與考核結果關聯；板塊層面實行動態調整機制，結合實際情況科學調配板塊間清算資金。同時結合多元支付方式分別制定清算規則，樹立鮮明支付導向，DRG付費秉持“保重癥、控輕癥、強基層”導向，重點保障重癥、兒童、傳染類疾病救治，適度調控輕癥病組費用，引導分級診療；精神疾病優先支付嚴重精神障礙，對超醫保床日費用不予支付；門診費用優先保障公共衛生需求及國家談判藥品、集采藥品支付；對中醫優勢病組上調清算權重，支持中醫藥高質量發展。

三、協同共治，打造三醫聯動高質量發展新格局

建立“醫療-醫保-醫藥”協同協商機制，在清算方案制定等關鍵環節多方會商、征求意見，凝聚改革共識。將精細化清算管理與多元復合式支付方式銜接，正向激勵醫療機構提升服務管理水平，實現多方共贏。以DRG付費改革成效為例，2025年參保人次均個人負擔同比下降5.38%，二級以上公立醫院CMI值同比提升6.14%，次均費用同比下降2.84%，平均住院日同比下降1.33%，數據表明醫保改革紅利逐步顯現，患者就醫負擔明顯減輕，醫療機構收治病例結構持續優化、服務能力和運營效率不斷提升，醫保基金使用效率進一步提高，醫療、醫保、醫藥協同發展的多方共贏格局已初步形成。

作者 | 青島市醫療保障局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 徐冰冰 劉新雨

熱點文章