保險(xiǎn)拒賠律師何帆：深度解析“膽道重建手術(shù)”被拒賠怎么辦？

一、案情簡(jiǎn)介

2023年5月，張先生因持續(xù)右上腹疼痛、黃疸加重，在某三甲醫(yī)院被確診為膽總管狹窄合并反復(fù)膽管炎。經(jīng)影像學(xué)檢查及肝功能評(píng)估，主治醫(yī)生認(rèn)為其病情已發(fā)展至需行“膽總管空腸吻合術(shù)”以重建膽汁引流通道的階段。

術(shù)后病理報(bào)告確認(rèn)為慢性炎癥性膽道損傷，排除腫瘤及先天性疾病。張先生此前購買了一份保額為50萬的重大疾病保險(xiǎn)，保障范圍包含“因疾病或者膽道創(chuàng)傷需行涉及膽總管小腸吻合術(shù)的膽道重建手術(shù)”。

他將完整的病歷資料提交申請(qǐng)理賠，不過保險(xiǎn)公司卻以“不符合條款定義”為由不予賠付，原因在于：該手術(shù)是用于治療慢性炎癥的，并非急性膽道創(chuàng)傷，并且沒有明確寫明“必須進(jìn)行”的醫(yī)療必要性說明。

張先生不解：明明做了合同約定的手術(shù)，為何不能賠？這并非個(gè)例，近些年來，在保險(xiǎn)糾紛里，像“膽道重建手術(shù)”被拒賠這類事情，并不少見。

從表面上來看，是醫(yī)學(xué)術(shù)語與保險(xiǎn)條款之間的技術(shù)爭(zhēng)斗；實(shí)際上其中隱藏著格式合同解釋權(quán)的歸屬，以及被保險(xiǎn)人權(quán)利保護(hù)的邊界等這類深層次的法律問題。

作為一名具有基層法院?jiǎn)T額法官經(jīng)歷，且審理過百來起保險(xiǎn)合同糾紛案件，與此同時(shí)長期擔(dān)任數(shù)家保險(xiǎn)公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類爭(zhēng)議背后的博弈邏輯，它不單只是在文字層面存有問題，而是制度設(shè)計(jì)與人性關(guān)懷相互撞擊所呈現(xiàn)出來的。

今天我想通過這個(gè)案例，帶大家撥開條款迷霧，看清重疾險(xiǎn)理賠的本質(zhì)。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“膽道重建手術(shù)”

我們先來看這份保險(xiǎn)合同中的關(guān)鍵約定：“指因疾病或膽道創(chuàng)傷導(dǎo)致接受涉及膽總管小腸吻合術(shù)的膽道重建手術(shù)。手術(shù)必須在專科醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必須的情況下進(jìn)行。膽道閉鎖并不在保障范圍內(nèi)。”

從字面上看這一定義似乎清晰明了：只要做了膽總管和小腸的吻合術(shù)（即Roux-enY吻合術(shù)），且由疾病或外傷引起以及有醫(yī)生證明必要性，應(yīng)屬于保障范圍。但問題恰恰出在這看似“明確”的表述之中，“因疾病或膽道創(chuàng)傷”是否構(gòu)成限制性條件。

從語法結(jié)構(gòu)上看，“因疾病或膽道創(chuàng)傷”是對(duì)觸發(fā)手術(shù)原因的限定。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條明確規(guī)定：對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示……未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

這里的關(guān)鍵所在于，將病因劃分成“膽道創(chuàng)傷” “慢性炎癥”，這實(shí)際上是否縮小了保障范圍？如果投保人在投保時(shí)無法預(yù)先知曉未來發(fā)病的具體機(jī)制，例如慢性炎癥會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)性狹窄這類情況，而保險(xiǎn)公司卻以此作為拒賠的理由，這是否屬于隱性的免責(zé)行為？

我的觀點(diǎn)很明確：當(dāng)一項(xiàng)手術(shù)本身已被列入重大疾病范疇，且具有高度侵入性和不可逆性時(shí)，僅以病因來源不同而排除賠付，屬于變相縮小承保責(zé)任范圍的行為，涉嫌違反《保險(xiǎn)法》第十九條關(guān)于“排除被保險(xiǎn)人依法享有的權(quán)利”的規(guī)定。

這一點(diǎn)，在司法實(shí)踐中已有判例支持。例如在一起涉及主動(dòng)脈夾層手術(shù)的糾紛中，法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司以“未開胸開腹”為由拒賠，實(shí)質(zhì)上是以治療方式限制疾病認(rèn)定，不當(dāng)增加了患者風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)條款無效。即便這個(gè)案子說的是主動(dòng)脈手術(shù)，它的裁判邏輯完全能套用到膽道重建類手術(shù)上，重大疾病保險(xiǎn)的關(guān)鍵在于疾病的嚴(yán)重程度和后果，可不是致病的途徑或者具體的誘因。“

手術(shù)必須在專科醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)療必須的情況下進(jìn)行”？初聽此說法似有幾分道理，不過實(shí)際上其中留存的爭(zhēng)議空間頗大，試想“醫(yī)療必須”本是臨床做決策時(shí)的專業(yè)判斷，保險(xiǎn)公司為什么能事后質(zhì)疑，但在實(shí)際理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司常以“病歷中無‘必須二字” “缺少專家會(huì)診記錄”等理由否定醫(yī)療的必要性。

這樣的做法顯然違背醫(yī)學(xué)規(guī)律，在臨床工作中，醫(yī)生通常不會(huì)在病程記錄里使用“必須”這類絕對(duì)表述，而是要依據(jù)指南、影像以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，倘若非要讓每份病歷都寫上“這手術(shù)是唯一可行的辦法” “非做不可”之類的內(nèi)容，不僅不符合診療習(xí)慣，還會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)增添文書的負(fù)擔(dān)。

《保險(xiǎn)法》第三十條確立了“不利解釋原則”：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

因此，只要手術(shù)確為解決膽道梗阻、防止肝功能衰竭等危及生命的情形而實(shí)施，即便病歷未直接使用‘必須一詞也不能否定其醫(yī)療必要性。

否則等于賦予保險(xiǎn)公司在缺乏醫(yī)學(xué)資質(zhì)的前提下，對(duì)臨床決策進(jìn)行二次審查，嚴(yán)重僭越專業(yè)邊界。“膽道閉鎖不在保障范圍內(nèi)”，排除特定情形≠全面否定同類手術(shù)。

值得一提的是，該條款特意標(biāo)明“膽道閉鎖不在保障范圍中”，這意味著保險(xiǎn)公司已經(jīng)察覺到某些膽道疾病有著特殊的性質(zhì)，比如說大多出現(xiàn)在嬰幼兒身上，還是先天畸形等，所以才會(huì)排除掉。

但這一排除并不能反向推導(dǎo)出：所有非膽道閉鎖的膽道重建手術(shù)都不予賠付。相反正因其明確列出了例外情形，意味著其他符合條件的膽道重建手術(shù)仍在保障之列。

這是一種典型的“明示其一，不等于排除其余”的法律解釋規(guī)則。換句話說，保險(xiǎn)公司可不能因?yàn)槟硞€(gè)疾病沒被劃到除外責(zé)任里，就自己就有了拒賠的權(quán)利；反倒得承擔(dān)起舉證的責(zé)任，證明這案子的情況確實(shí)是屬于除外范圍或者不符合主文說的定義。

三、如何判斷自己是否符合“膽道重建手術(shù)”的理賠條件

面對(duì)拒賠，很多患者的第一反應(yīng)是“我到底符不符合”，這里我結(jié)合多年處理此類案件的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一套實(shí)用的自我評(píng)估框架：

1.手術(shù)類型是否匹配

首先得確認(rèn)下，所接受的手術(shù)是不是屬于“涉及膽總管小腸吻合術(shù)”的膽道重建手術(shù)。

常見的術(shù)式包含：膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽囊空腸吻合術(shù)（若涉及膽總管重建）改良式膽腸吻合術(shù)這些手術(shù)都有著比較高的創(chuàng)傷性，一般是用來做膽總管缺損、狹窄或者切除之后的功能重建，要是你的出院小結(jié)或者手術(shù)記錄里出現(xiàn)上邊說的那些術(shù)語，基本就能認(rèn)定技術(shù)層面是符合的。

2.病因是否在承保范圍內(nèi)

盡管前文分析認(rèn)為“慢性炎癥”不應(yīng)成為拒賠理由，但從實(shí)務(wù)操作角度，建議重點(diǎn)收集以下證據(jù)：影像報(bào)告（MRCP、ERCP）顯示膽總管狹窄或中斷肝功能異常（如膽紅素升高、ALP升高等）多次膽管炎發(fā)作記錄醫(yī)生出具的病情說明，強(qiáng)調(diào)若不手術(shù)將導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭等嚴(yán)重后果這些材料能充分證明，疾病已經(jīng)到了得靠外科來干預(yù)的程度，可不是那種輕輕飄飄的小病變。

3.是否具備醫(yī)療必要性

盡管保險(xiǎn)公司常糾纏于“必須”二字但我們可以通過以下方式補(bǔ)強(qiáng)證明力：主刀醫(yī)生手寫的病情摘要或手術(shù)指征說明多學(xué)科會(huì)診記錄（如有）替代治療失敗的記錄（如多次內(nèi)鏡取石無效）尤其得留意，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)著重個(gè)體化治療，壓根兒就沒有那種“標(biāo)準(zhǔn)答案”樣兒的手術(shù)指征，只要現(xiàn)有的治療辦法沒辦法把病情進(jìn)展給控制住，那就能算成是有必要性噠。

4.排除膽道閉鎖即可

這個(gè)事兒相對(duì)來說挺簡(jiǎn)單的，膽道閉鎖一般是出現(xiàn)在新生兒階段，成年人很少會(huì)得這病，只要年齡不對(duì)頭，或者病史不對(duì)頭（沒有出生后黃疸一直不退這類情況），那就能把它排除掉。

綜上只要你接受了膽腸吻合類手術(shù)，且非因膽道閉鎖所致，原則上就應(yīng)納入保障范圍。至于具體病因是外傷還是慢性炎癥，不應(yīng)成為拒賠借口。

四、保險(xiǎn)公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁觀點(diǎn)

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由主要有以下幾種，現(xiàn)逐一拆解：

理由一：“手術(shù)系治療慢性炎癥所致，不屬于膽道創(chuàng)傷’”這算是最普遍的拒賠說法，它的邏輯就是：合同里寫著“因疾病或者膽道創(chuàng)傷”，可“慢性炎癥”不屬“創(chuàng)傷”這一類所以就不符合條件。

反駁觀點(diǎn)：該理解明顯偷換概念。合同用的是“或”字連接，“疾病”與“膽道創(chuàng)傷”是并列關(guān)系，而非互斥。也就是說，只要滿足其一即可。

既然“疾病”本身就是承保原因之一，這樣無論病因是結(jié)石、感染還是自身免疫性膽管炎，只要最終需要實(shí)施膽道重建手術(shù)，就應(yīng)予以賠付。

除此之外，若按保險(xiǎn)公司的邏輯，絕大多數(shù)膽道重建手術(shù)都將被排除在外——畢竟真正由外傷導(dǎo)致的膽管斷裂極為罕見。如此解釋，顯然使“疾病”這一承保情形形同虛設(shè)，違反《保險(xiǎn)法》第三十條的不利解釋原則。

理由二：“病歷中無‘必須字樣無法證明醫(yī)療必要性”如前所述，這是一種脫離臨床實(shí)際的苛求。

反駁觀點(diǎn)：醫(yī)療必要性是一項(xiàng)綜合性的判斷過程，不可僅依據(jù)某一詞匯是否存在便予以認(rèn)定，我國《民法典》第一千二百一十八條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”

反之醫(yī)生決定開展重大手術(shù)，必然是基于專業(yè)判斷認(rèn)為此事具有必要性。所以只要有完整的術(shù)前評(píng)估、影像方面的支撐、術(shù)后效果能驗(yàn)證，那就能認(rèn)定手術(shù)是有必要性的，要是保險(xiǎn)公司有疑問，得拿出反證來，可不能一個(gè)勁地要求“補(bǔ)材料”。

理由三：“該手術(shù)可通過微創(chuàng)方式解決，無需開放手術(shù)”此類說法多出現(xiàn)在內(nèi)鏡治療普及的背景下。保險(xiǎn)公司聲稱：“現(xiàn)在有ERCP+支架置入就能緩解癥狀，為何要做大手術(shù)？”

反駁觀點(diǎn)：這也是種越俎代庖般的判斷，到底選微創(chuàng)還是開放手術(shù)，得看病變位置、長度還有患者耐受度這類好幾種因素，對(duì)于長段膽管狹窄、反復(fù)支架堵塞或者合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的人來說，膽腸吻合依舊是首選辦法。

更為關(guān)鍵的是，重大疾病保險(xiǎn)保障的是“結(jié)果”而非“路徑”只要最終采用的是合同中約定好的手術(shù)方式，就不能因存在替代療法而不予賠付，否則所有的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或許都會(huì)因“能做支架”而被拒絕賠付，這顯然太過離譜。

理由四：“未及時(shí)報(bào)案或未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意先行賠償”這種情況雖不多見，但在團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)或責(zé)任險(xiǎn)中偶有發(fā)生。保險(xiǎn)公司主張：“你沒第一時(shí)間通知我們，影響我們調(diào)查。”

反駁觀點(diǎn)：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十一條：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”

若病歷齊全、手術(shù)記錄完整且病理明確，便不存在所謂“難以確定”之事延遲幾日?qǐng)?bào)案，也不會(huì)阻礙將事實(shí)弄清楚，法院在諸多判例中清晰表明：只要最終能核實(shí)事故真實(shí)情況，不可因程序上的些許小瑕疵而剝奪實(shí)體權(quán)利。

結(jié)語

張先生最終在我的協(xié)助下提起訴訟。經(jīng)過兩次開庭，法院采納了我的代理意見，判決保險(xiǎn)公司全額支付50萬元保險(xiǎn)金。這不是一次簡(jiǎn)單的勝訴，而是一次對(duì)保險(xiǎn)本質(zhì)的回歸。重大疾病保險(xiǎn)設(shè)立的初衷，是為了給那些，在生死邊緣艱難地、持續(xù)地掙扎的人，提供一份基本的保障。不過在現(xiàn)實(shí)中，一些保險(xiǎn)公司卻越來越像是“條款工程師”，不斷地細(xì)化病種的定義，設(shè)置諸多的門檻，刻意去尋找合同的漏洞，總期望將每一次的賠付，都變成一場(chǎng)，激烈的唇槍舌戰(zhàn)的辯論賽。

但我們要記住：保險(xiǎn)不是紙面上的文字游戲，而是體現(xiàn)社會(huì)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的契約精神，當(dāng)一個(gè)人躺在手術(shù)臺(tái)上，承受著肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)接受膽腸吻合術(shù)時(shí)，他需要面對(duì)的除了病痛，本不該再加上保險(xiǎn)公司那冰冷的拒賠通知。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院、曾在法院系統(tǒng)深耕多年、親歷無數(shù)保險(xiǎn)糾紛審判的律師，我始終相信：法律的價(jià)值不僅在于裁決輸贏，更在于糾正失衡。

我也曾坐在審判席上，看著原告拿著厚厚一疊病歷哽咽陳述；也曾作為保險(xiǎn)公司顧問，參與條款設(shè)計(jì)討論。正是這兩種身份的交織，讓我更加堅(jiān)定地站在被保險(xiǎn)人一邊——因?yàn)槲抑溃嬲墓剑皇菣C(jī)械套用條文，而是在制度縫隙中為普通人點(diǎn)亮一盞燈。

如果你也遭遇了類似的拒賠，請(qǐng)不要輕易放棄。你的手術(shù)記錄、出院證明、醫(yī)生診斷，都是你爭(zhēng)取權(quán)益的武器。而專業(yè)的法律支持，會(huì)讓你走得更穩(wěn)、更遠(yuǎn)。