劃重點！關乎全國醫療機構，醫保最新數據公布

來源于第一財經。健康界

國家醫保局21日公布的《2024年醫療保障事業發展統計快報》（下稱“快報”）顯示，截至2024年底，我國基本醫療保險參保人數達132637.83萬人，醫保參保率穩定在95%。在醫保基金監管方面，去年全國追回醫保基金275億元，其中通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。

參保率穩定在95%，基金年內實現結余

快報顯示，截至2024年底，我國基本醫療保險參保人數達132637.83萬人，按應參人數測算，參保率穩定在95%。

在基金收支方面，2024年基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入23671.59億元，其中統籌基金收入17368.93億元；基金支出19056.55億元，其中統籌基金支出13205.04億元。城鄉居民基本醫療保險基金收入11138.36億元，支出10619.38億元。職工醫保和居民醫保年內統籌基金均實現結余。

在待遇享受方面，2024年享受住院待遇總人次29182.26萬人次，同比增長4.48%，次均住院費用8443.63元，其中職工次均住院費用為11169.11元，居民為7295.00元。

2024年享受門診待遇總人次66.89億人次，同比增長37.44%，職工和居民享受門診待遇人次均超過30億人次。

中國醫保研究會支付改革專委會常務委員蔡海清認為，門診享受待遇人次大幅增長主要源于門診統籌工作的全面實施刺激了門診就醫需求，以及老齡化程度逐漸加深，慢性病發病率明顯提升。“定點零售藥店被納入醫保體系后，一些慢性病病人直接去門診就醫，也會推高門診需求量。”

值得注意的是，今年有 3 處新內容首次出現在醫保統計快報中，分別是待遇享受情況、被業內稱為“史上最嚴藥價治理”的“四同”藥品價格協同治理、被業內視為將徹底顛覆過往醫保支付模式的“三結算”。

第一處：

2024 年享受門診待遇總人次 66.89 億人次，同比增長 37.44%，其中職工享受門診待遇總人次 35.29 億人次，同比增長 43.82%，居民享受門診待遇總人次 31.60 億人次，同比增長 30.95%；

享受住院待遇總人次 29182.26 萬人次，同比增長 4.48%，其中職工享受住院待遇總人次 8652.23 萬人次，同比增長 8.03%，居民享受住院待遇總人次 20530.03 萬人次，同比增長 3.05%；次均住院費用 8443.63 元，其中職工 11169.11 元，居民 7295.00 元。

第二處：

組織開展“四同”藥品（通用名、廠牌、劑型、規格均相同的藥品）價格協同治理。

第三處：

“三結算”賦能醫療、醫藥。醫保基金對醫療機構的即時結算，已在 170 個統籌地區開展，大幅壓縮醫保基金撥付時限，最短壓縮到 1 個工作日，2025 年年底將覆蓋 80% 統籌地區。

逐步擴大醫保基金對醫藥企業的直接結算，目前已超過 10 個省份開展了醫保基金對集采中選企業的直接結算，企業的貨款結算周期從原來的至少 6 個月縮減為交貨驗收合格后次月底前，2025 年年底將基本推開。謀劃推進同步結算，研究醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。

除以上三處新內容外，2024年醫療保障事業發展統計快報還有這些重點值得關注：

一、首次單獨提及創新藥：

建立了以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，創新藥從上市到納入醫保的時間大大縮短，2018年至2024年，醫保談判新增藥品協議期內銷售額超過5400億元，其中醫保基金支出超過3700億元。

二、醫保基金支出

國家醫保局成立以來，醫保基金支出分別為：

2018年支出1.70萬億元，

2019年支出2.02萬億元，

2020年支出2.10萬億元，

2021年支出2.40萬億元，

2022年支出2.46萬億元，

2023年支出2.82萬億元，

2024年支出2.97萬億元，

2018年至2024年醫保基金累計支出16.48萬億元，年均增速達11%，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障，也為醫藥行業發展、醫藥技術進步、產業能力提升提供了有力支持。

三、深化職工醫保門診共濟保障改革：

擴大個人賬戶共濟的人員范圍和資金使用范圍，2024年個人賬戶共濟使用512億元，促進盤活存量資金，有效減輕參保人就醫負擔。

下文為2024年醫療保障事業發展統計快報其他數據。

基本醫療保險

（一）參保人員情況

截至2024年底，基本醫療保險參保人數達132637.83萬人，參保質量持續提升，參保結構更加優化，參保率鞏固在95%。

（二）基金收支情況

2024年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為34809.95億元、29675.92億元。

職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入23671.59億元，其中統籌基金收入17368.93億元；基金支出19056.55億元，其中統籌基金支出13205.04億元。

城鄉居民基本醫療保險基金收入11138.36億元，支出10619.38億元。

（三）待遇享受情況[1]

2024年享受門診待遇總人次66.89億人次，同比增長37.44%，其中職工享受門診待遇總人次35.29億人次，同比增長43.82%，居民享受門診待遇總人次31.60億人次，同比增長30.95%；享受住院待遇總人次29182.26萬人次，同比增長4.48%，其中職工享受住院待遇總人次8652.23萬人次，同比增長8.03%，居民享受住院待遇總人次20530.03萬人次，同比增長3.05%；次均住院費用8443.63元，其中職工11169.11元，居民7295.00元。

支付方式改革

截至2024年底，按病種付費覆蓋全國所有統籌地區，按病種付費的醫保基金支出占統籌地區內住院醫保基金支出超八成。116個統籌地區上線按病種付費2.0版分組方案，九成以上的統籌地區建立了特例單議、談判協商機制，所有統籌地區建立了醫保數據工作組。

醫保藥品目錄擴容

《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》收載西藥和中成藥共3159種，西藥1765種，中成藥1394種，另含中藥飲片892種。自2018年國家醫保局成立以來，連續7年開展醫保藥品目錄動態調整，累計835種藥品新增進入目錄范圍，其中2024年新增91種。2024年，協議期內397種談判藥報銷2.8億人次。

價格改革和招標采購

常態化運行醫療服務價格動態調整機制，各省均開展調價評估，11個省份啟動動態調價，5個省份啟動專項調價，發布20批立項指南。滾動推進6批藥品、3批耗材風險處置，有力有效處置一批虛構成本、以缺逼漲、壟斷控銷等導致的價格異常問題。

開展第十批國家組織藥品集采，涉及62個品種；開展第五批國家組織高值醫用耗材集采，納入人工耳蝸和外周血管支架2類品種。同時，指導山東省牽頭開展中藥飲片全國聯采，涉及45 種藥品，指導湖北牽頭開展中成藥全國聯采，涉及 175 種藥品。截至2024年底，各省份的國家組織和省級集采藥品品種數達到500個以上，提前完成「十四五」規劃目標。

2024年，全國通過省級醫藥集中采購平臺網采訂單總金額9962億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）7902億元；中成藥2060億元。在網采訂單總金額中，醫保目錄內藥品網采訂單金額為9225億元，占全部網采訂單的92.6%。

生育保險助力降低生育成本

截至2024年底，生育保險參保人數25297.51萬人，同比增加390.45萬人。生育保險基金待遇支出1431.78億元，比上年增加362.68億元，增長33.92%。

醫保助力鄉村振興

2024年，原承擔醫保脫貧攻堅任務的25個省份享受參保資助約8622.8萬人，其中醫療救助渠道資助參保7190.9萬人，其他渠道當年累計資助1589.7萬人，重疊享受兩種渠道資助約157.7萬人。資助參保支出175.1億元，其中醫療救助當年累計支出146.3億元，其他渠道當年累計支出28.8億元。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度累計惠及農村低收入人口就醫21831.7萬人次，減輕醫療費用負擔1961.61 億元。

異地就醫直接結算

截至2024年底，跨省聯網定點醫藥機構64.40萬家，其中跨省聯網定點醫療機構23.03萬家，跨省聯網定點零售藥店41.37萬家。

2024年，全國住院費用跨省直接結算1433.56萬人次，基金支付1586.73億元，比2023年結算人次增長27.37%，基金支付同比增長17.43%；全國門診(包含普通門診、門診慢特病、藥店購藥)費用跨省直接結算2.24億人次，基金支付360.51億元，比2023年結算人次增長90.18%，基金支付同比增長94.36%。

價格監測和信用評價

組織開展“四同”藥品（通用名、廠牌、劑型、規格均相同的藥品）價格協同治理。

2024年，整理司法等部門公開案源信息1369條，累計通報3批全國醫藥商業賄賂案源。截至2024年底，各地評定一般失信企業612家、中等失信企業76家、嚴重失信企業40家、特別嚴重失信企業7家。

醫保基金監管

2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中通過協議處理挽回基金損失233.63億元，查實欺詐騙保機構2008家，移交司法機關1045家、移交紀檢監察機關3638家、移交衛生健康等行政部門9734家。聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。通過智能監管子系統挽回醫保基金損失31億元。

2024年，全國共發放舉報獎勵754人次，獎勵金額186.6萬元。