退休返聘的工人受傷后，雇主責任險賠償范圍如何認定？

基本案情

原告某印刷廠訴稱：2022年，原告為141名單位員工向保險公司投保了雇主責任險，其中人身傷亡每人責任限額80萬元，醫療費用每人責任限額8萬元。保險期間內的某日，印刷廠雇員徐某在工作中受傷，治療期間花費醫療費11855.76元。后經鑒定，徐某的傷殘構成工傷九級。之后，徐某與原告簽訂了賠償協議，原告向徐某支付保險賠償金16萬元、醫療費11855.76元、誤工費18000元、住院津貼700元。原告認為其已承擔了雇主責任，根據保險合同約定，該情形屬于保險責任賠償的范圍，有權要求被告保險公司賠償，起訴要求保險公司賠付保險賠償金16萬元、醫療費11855.76元、誤工費18000元、住院津貼700元。

被告保險公司辯稱：對原告的員工在保險期間內發生的保險事故認可，原告的員工已經達到退休年齡，保單雖約定九級傷殘賠付比例為20%，但工傷保險條例規定達到退休年齡不支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金，僅賠付一次性傷殘補助金，構成九級傷殘的，一次性傷殘補助金為9個月的本人工資，原告每月工資為3000元；醫療費根據保單約定應扣除100元及非醫保部分，住院津貼應扣除免賠額3天，誤工費應承擔原告實際支付的。因傷者徐某已達到法定退休年齡，若傷者已享受養老待遇，應按照侵權責任的標準按照比例劃分后賠付。

法院審理

法院經審理查明，案涉保險產品所附保險條款約定：在保險期間內，被保險人對其工作人員因保險合同列明的原因所致傷殘依法應承擔的經濟賠償責任，保險人依據鑒定機構出具的傷殘等級鑒定結論，在本保險合同所附傷殘賠償比例表規定的百分比乘以每人傷亡責任限額的數額內據實賠償；保險人在保險合同約定的每人醫療費用責任限額內據實賠償，被保險人承擔的前述費用，保險人均按照《工傷保險條例》及相關司法解釋規定的標準，再依據保險合同條款計算確定。另外，原告與徐某曾簽訂《超齡人員就業協議》一份，約定：因徐某屬于超齡人員，不屬于社會保險參保對象，雙方協商就業協議期限并明確用工性質為臨時工。

常熟市人民法院審理后判決：被告某保險公司支付原告某印刷廠保險金69915.36元。宣判后，原告某印刷廠不服提起上訴，蘇州市中級人民法院駁回上訴，維持原判。

法官說法

本案的爭議焦點為：1.已達退休年齡的雇員由雇主投保雇主責任險的，是否可以參照適用《工傷保險條例》進行工傷認定；2.傷殘賠償金按責任限額乘傷殘賠償比例賠付還是按《工傷保險條例》賠付。

首先，能否參照適用《工傷保險條例》進行工傷認定的問題，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第三條規定，依法應當參加工傷統籌保險的勞動者應當按照《工傷保險條例》規定的賠償金額及賠償范圍主張權利。《最高人民法院關于超過法定退休年齡的進城務工農民因工傷亡的，應否適用〈工傷保險條例〉請示的答復》及《人力資源社會保障部關于執行〈工傷保險條例〉若干問題的意見(二)》規定精神，用人單位聘用的超過法定退休年齡的務工人員，在工作時間內、因工作原因傷亡的，仍應適用《工傷保險條例》的有關規定進行工傷認定。

本案中，原被告簽訂保險合同時徐某雖已達到退休年齡，不屬于應當參加工傷統籌保險的勞動者，但被告仍將徐某納入雇員清單中進行承保，且案涉保險條款約定參照工傷進行賠償，故被告抗辯應按照侵權責任的標準區分過錯后按照比例進行賠付的意見，與其承保的事實相悖，本案仍應適用《工傷保險條例》的有關規定進行工傷認定。

其次，關于傷殘賠償金的賠償金額。雇主責任險保險標的為被保險人對第三者應負的賠償責任，故該保險所保障的并非受傷雇員的人身損害損失，而是被保險人作為雇主對雇員所遭受的人身損害所應承擔的賠償責任導致的財產損失，因此該保險賠償范圍應以雇主對受雇人應賠償的責任范圍為限。具體到本案中，保險合同約定的按責任限額乘傷殘賠償比例賠付的傷殘賠償金僅為賠償限額，具體數額仍應以工傷保險條例計算。

《工傷保險條例》第三十七條規定，勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。《江蘇省實施 <工傷保險條例> 》辦法》第二十八條規定，達到法定退休年齡或者按照規定辦理退休手續的，不支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。徐某在保險合同訂立及保險事故發生時已年過60歲，依照該規定不再支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金，僅計算一次性傷殘補助金，根據《工傷保險條例》規定，經核算傷殘賠償金為43059.6元。扣除保險合同約定的免賠額后并經法院根據單據核算，被告應支付誤工費14700元，醫藥費11755.16元，住院津貼400元。故被告應承擔的賠償責任金額為69915.36元。對于超出該標準之外被保險人自愿賠償的部分不屬于保險合同之保險責任范圍，由某印刷廠自行承擔。

典型意義

本案指出了雇主責任險該類保險合同約定的傷殘賠償金為保險限額，指在特定傷殘等級下保險人最多應承擔的責任，而非保險人實際應承擔的責任。人民法院在認定保險人在雇主責任險傷殘賠償金下的具體賠償數額時，若案涉保險合同約定保險人賠償依法律由被保險人承擔的經濟賠償責任，應按《工傷保險條例》的規定賠償。

供稿｜民二庭

編輯｜陳夏芝

排版｜戴曉潔

審核｜周 薇