有沒有保險(xiǎn)，以后看病用的藥都不一樣！

還記得7月份，和大家聊過的醫(yī)保局要增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄的事情，當(dāng)時(shí)就說(shuō)這是對(duì)廣大投保人的重大利好。——

沒想到推進(jìn)速度這么快！

8月12日，醫(yī)保局就發(fā)布了

《關(guān)于公示通過2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查的藥品及相關(guān)信息的公告》。

我們期待已久的"商保創(chuàng)新藥目錄"，終于揭開了神秘面紗，121種創(chuàng)新藥通過初審。

這意味著我們未來(lái)在公立醫(yī)院使用創(chuàng)新自費(fèi)藥治療，可能不再那么困難。

今天就給大家詳細(xì)講清楚這個(gè)"商保創(chuàng)新藥目錄"到底是什么？

為何設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄？

這兩年有關(guān)醫(yī)藥方面，有個(gè)很重要的改變，就是DRG改革。

它本質(zhì)是為了控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行。

但是由于患者自費(fèi)部分納入醫(yī)院考核，所以在治療時(shí)，醫(yī)生更傾向開具便宜的藥品。

另外加上醫(yī)藥集采的緣故，致使很多藥效好的創(chuàng)新藥，原研藥難以進(jìn)入醫(yī)院。

所以在醫(yī)保系統(tǒng)下，即便我們想要自費(fèi)，使用藥效更好的原研藥，創(chuàng)新藥等等，醫(yī)院也無(wú)藥可開。

這讓百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也很尷尬，明明包含院外藥責(zé)任，但由于患者根本開不出藥，發(fā)揮不了真正的價(jià)值。

在之前那段時(shí)間，很多朋友都擔(dān)心自己買的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)沒用了。

后續(xù)針對(duì)此現(xiàn)象，優(yōu)秀的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也開始發(fā)力，放開院外藥械的責(zé)任，且不限清單。

但通過醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷外購(gòu)藥，有個(gè)前提條件，就是必須提供外購(gòu)處方。

實(shí)際上，出于多方面考慮，醫(yī)生開具外購(gòu)處方時(shí)會(huì)格外慎重，真正用到藥還是有一定難度存在的。

基于這種情況，網(wǎng)絡(luò)上用藥自由的討論也多了起來(lái)。

醫(yī)保局呢，也早就關(guān)注到了民眾的訴求。

在今年以來(lái)的會(huì)議中，屢次談到了有關(guān)藥品目錄的改革，從丙類目錄，再到7月初，提出增設(shè)商業(yè)保險(xiǎn)藥品目錄。

這個(gè)目錄，不僅能解決自費(fèi)藥的問題，還能讓商業(yè)保險(xiǎn)的價(jià)值，得到更大的體現(xiàn)。

什么是商保創(chuàng)新藥？

為了照顧很多對(duì)醫(yī)保不了解的朋友，我必須和大家解釋一下，一些基礎(chǔ)的信息。

有關(guān)藥品，醫(yī)保之前會(huì)劃分三個(gè)目錄——甲、乙、丙。

其中甲類藥100%納入醫(yī)保，醫(yī)保報(bào)銷比例很高，幾乎不用患者自費(fèi)；

乙類有70%-90%納入了醫(yī)保，醫(yī)保可以報(bào)銷其中的一大部分費(fèi)用，剩下的患者自付。

而所謂的「丙類藥」，就是除甲、乙類以外，不能用于醫(yī)保報(bào)銷的藥物的民間俗稱。

據(jù)統(tǒng)計(jì)能報(bào)銷的甲乙兩類藥，是合計(jì)3100種左右。

丙類藥高達(dá)15萬(wàn)種以上，占據(jù)了藥品種類的98%以上。

這么算，醫(yī)保能報(bào)銷的藥品種類，真就是零頭。

而丙類藥創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，毫無(wú)疑問是好藥。

相對(duì)應(yīng)價(jià)格也比較貴。

以往在醫(yī)保沒控費(fèi)前，去醫(yī)院治療，還是能開出一些丙類藥的。

但后續(xù)，在DRG改革影響下，很多丙類藥就很難被開出。

為了緩解大眾用藥難的局面，同時(shí)不破壞醫(yī)保只保基本的定位，官方就單獨(dú)開了一個(gè)商保創(chuàng)藥品目錄。

囊括了醫(yī)保開不出來(lái)的原研藥、進(jìn)口藥等昂貴藥物。

所以，我們可以把商保創(chuàng)新藥，理解為“丙類藥”。

目前，通過初審的目錄來(lái)看，商保創(chuàng)新藥品一共有121種。

主要是圍繞腫瘤、免疫、罕見病這三個(gè)領(lǐng)域。

對(duì)于大多數(shù)重病患者，也基本是因?yàn)橐陨线@些情況而導(dǎo)致開不出藥，影響治療效果。

其中最值得關(guān)注的，是我們之前和大家科普過的，一針百萬(wàn)的天價(jià)藥CAR-T抗癌藥，上市7款，有5款都被納入了創(chuàng)新藥初審目錄。

還包括一些完全跟醫(yī)保談判桌無(wú)緣的治療罕見病和免疫疾病的藥物。

比如戈謝病的治療藥物，同類進(jìn)口藥每年治療費(fèi)用超百萬(wàn)元；

用于治療血友病的注射液，單瓶?jī)r(jià)格超9萬(wàn)元。

慢性病和神經(jīng)疾病領(lǐng)域的創(chuàng)新藥也有涵蓋，包括阿爾茨海默病的新藥、新一代降糖藥等。

就不深入介紹了，若非醫(yī)學(xué)專業(yè)，大家可能也看不懂。

只需要知道，這些藥品大多價(jià)格比較貴，但療效比較好。

即便藥開出來(lái)，對(duì)于普通人我們也用不起。

而現(xiàn)在患者都有機(jī)會(huì)用上，還能通過商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷。

當(dāng)然，進(jìn)入初審目錄清單，并不意味著這些藥，就一定能進(jìn)入最終目錄，后續(xù)還要專家進(jìn)行評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等。

其次，目錄內(nèi)的藥品也不是100%報(bào)銷。

具體能報(bào)多少，要看保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，大家可以關(guān)注一下自己投保產(chǎn)品的報(bào)銷規(guī)則。

但至少讓我們看到未來(lái)可以用上好藥的希望，同時(shí)也能看出未來(lái)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的重要性。

另外官方還表示，會(huì)對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄上的藥品，給予“三除外”支持。

不納入基本醫(yī)保的自費(fèi)率指標(biāo)，不計(jì)入基本醫(yī)保的自費(fèi)指標(biāo)和集采中選可替代品種檢測(cè)的范圍。

說(shuō)人話就是，這個(gè)目錄里的創(chuàng)新藥，不受DRG控費(fèi)的影響，也不會(huì)因?yàn)閮r(jià)格貴而被集采的藥品替代。

但是需要注意，這些好藥，是不可以用醫(yī)保基金結(jié)算的，只能通過商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)支付。

具體措施就是讓醫(yī)保和商保協(xié)同結(jié)算。

以前醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷從準(zhǔn)備材料到保司審核最后賠付一系列流程下來(lái)，少則三五天，多則十天半月的。

但以后醫(yī)保和商保共享數(shù)據(jù)以后，可以實(shí)現(xiàn)一鍵式結(jié)算。

不用準(zhǔn)備材料和墊錢，省時(shí)省力又便捷。

有點(diǎn)類似于高端醫(yī)療險(xiǎn)的直付。

查了一下，北京已經(jīng)有試點(diǎn)開始執(zhí)行，體驗(yàn)到了報(bào)銷的便捷。

預(yù)計(jì)未來(lái)幾年會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推廣。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)值再次被印證！

此次商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，它不僅解決了高價(jià)創(chuàng)新藥的普及問題，也為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展開辟了新的空間。

這意味著我們未來(lái)能夠以更低的成本，享受到更好的醫(yī)療服務(wù)和更先進(jìn)的藥物治療。

同時(shí)也意味著醫(yī)療分級(jí)時(shí)代來(lái)臨，“醫(yī)保目錄”與“商保創(chuàng)新藥目錄”做到雙軌并行。

即醫(yī)保保基本，商保保好藥。

后續(xù)醫(yī)保變成基礎(chǔ)保障，而好的就醫(yī)資源、好的藥品資源，都會(huì)優(yōu)先給到有商業(yè)保險(xiǎn)的人。

你只有醫(yī)保，就在醫(yī)保目錄內(nèi)，按照DRG/DIP的指標(biāo)來(lái)給你開藥，生病就用便宜的集采藥。

你有商業(yè)保險(xiǎn)，那么就可以拓展到商保創(chuàng)新藥目錄，進(jìn)口藥、原研藥、創(chuàng)新藥，你就可以用上。

所以我們經(jīng)常和大家說(shuō)，看病僅靠醫(yī)保，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

普惠、服務(wù)與價(jià)格，三者是不可能同時(shí)存在的。

遇到一些小病，花費(fèi)大幾千的，醫(yī)保報(bào)銷一半，余下的自費(fèi)，我們尚且可以自付。

但若是大病，就難以招架了。

而現(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)圍繞公立醫(yī)院體系搭建，極大幫助到重病患者，節(jié)省高額的治療費(fèi)用。

同時(shí)它的保費(fèi)本身也不貴，普通人可以負(fù)擔(dān)得起。

總之現(xiàn)在隨著商保創(chuàng)新藥目錄開設(shè)，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的作用和價(jià)值又得到進(jìn)一步放大。

所以，還沒配置百萬(wàn)醫(yī)療的朋友，盡量還是安排上。

好了，今天的文章就到這里了！

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