醫保改革全面展開，門診也要控費了！

最近兩年，有關就醫方面，一直受到DRG改革的影響。

如今呢，醫保改革的風，從住院吹到了門診。

如果說DRG改革，是改變我們住院治大病的“花錢”方式；

那么眼下門診改革，可能顛覆我們日常“看小病”的邏輯。

醫保控費，可謂是全面展開。

今天就來聊聊這個門診改革到底是怎么回事，對我們看病有啥影響？

醫保DRG改革

在理解門診改革之前，我們先簡單給大家梳理一下這兩年的住院DRG/DIP改革。

這兩者之間是有一定聯系的，理解了前者，才能真正看透后者的底層邏輯。

過去，我們去醫院看病，不管是住院還是門診，邏輯很簡單，主要是按項目付費。

說白了就是「醫生點菜，醫保買單」。

主動權掌握在醫生手里，他開了一個檢查項目，或者開了一盒藥等等，只要是醫保內的項目和藥品耗材，醫保都將按比例報銷。

這種模式簡單便捷，但長期運行后，逐漸催生了“過度醫療”的現象。

有些醫生為了能夠薅醫保的羊毛，就會多開檢查和藥品。

同時隨著社會老齡化的加劇，醫保支出是越來越高。

前兩年僅能實現收支平衡、略有結余。

比如2021年，醫保結存率僅為4.4%。

甚至個別省份還出現基金赤字，也就是收不抵支。

為了醫保可持續發展，決定實行DRG/DIP改革，也就是我們現在所說的“按病種打包付費”。

把一個病種所需要的各種費用加一起「打包付費」。

我們在就醫過程中，無論做多少檢查、用多少藥，醫保向醫院支付該疾病所在分組的治療費用不變。

等于是「醫保先買單，醫生自助餐」的模式。

舉個例子：

治療一個普通的闌尾炎手術，醫保局根據大數據測算，規定打包價是8000元。

醫院治好這個病人，實際花了7000元，那么省下的1000元就歸醫院所有，成為利潤。

如果沒控制好成本，花了9000元，那超出的1000元就得醫院自己承擔。

醫院的經營模式，也從之前多做項目多賺錢的“增量創收”，變成了用更合理的成本治好病的“存量控本”。

這極大地遏制了住院期間的過度醫療，在過去幾年取得了顯著成效。

但是另一個問題也隨之而來。

部分醫院為了控制住院的成本，選擇將一些在住院期間完成的檢查、康復治療等，挪到門診去完成，進而導致門診的醫療費用飆升。

根據數據統計，2024 年全國醫保門診報銷總人次達 66.89 億人次，同比增長 37.44%。

其中門診次均費用已接近 400 元，總支出規模持續擴大。

同時最近幾年我國醫保基金也在快速上漲。

比如2020年，城鎮職工醫保基金支出只有12867億元；

但到了2024年，城鎮職工醫保基金支出就上升到19102.5億元，相當于4年時間就上漲了48%，年均增速超過12%。

所以現在門診改革也勢在必行。

門診改革

這次門診改革，廣東率先打響了第一槍。

8月5號，廣東醫保局發布《廣東省醫療保障局關于建立健全門診醫保支付方式改革的通知》。

明確從 2026 年 1 月 1 日起，全省實施普通門診按人頭付費。

按人頭付費，很多朋友沒有聽說過。

但并不算是新鮮事，廣東省之前已經有18個市開展普通門診按人頭付費支付的方式。

另外除廣州外，其他北京，天津，浙江，江蘇等地區也有試點。

整體控費邏輯和DRG改革，如出一轍。

簡單來說，就是醫保局不再按照項目算錢。

而是根據當地簽約參保人的數量，以及過往醫院的實際就診人次、患者年齡、疾病嚴重程度等數據，提前把一年的門診費用總額支付給醫院。

我們假設某醫院簽約1萬個居民，當地醫保判定當年每個人的門診費標準是200元，那么醫保部門當年就支付200萬元。

這一年里不管來看多少次病，開什么藥，反正只有這么多錢。

如果這家醫院運營的好，年底這筆錢有結余，那結余部分就可以留用。

反之，如果沒控制好成本超支了，醫院就得自己承擔損失，倒逼醫院控制成本。

好比食堂從“按菜收費”改成了“包年制”。

以前是吃一次飯交一次錢，現在是先給你交一年伙食費，食堂負責這一年的吃喝，不管你來吃幾頓飯，最終都是它兜著。

另外除了按人頭控費外，也包括按病種分組付費。

主要針對高血壓、糖尿病這些慢性病。控費方式，類似于上文提到的DRG模式。

總之不管是按人頭收費，還是按病種付費，現在醫保從以前的后付制轉為預付制。

從源頭上控制不合理醫療費用，減輕醫保的負擔；

對于我們而言，就醫時也能少花冤枉錢。

本質上是利好的，但是改革的另一面，也會給我們就醫層面帶來一些新的影響。

第一個就是就醫習慣的改變。

根據廣東同步的新規，會大力推行“基層首診、分級診療”。

支持村衛生站開展門診服務，以及建立家庭醫生簽約服務。

以后我們可能無法像現在這樣，有點小毛病就隨意直奔三甲醫院。

大概率需要先在簽約的社區醫院就診，如果解決不了，再通過轉診程序去大醫院。

雖然這能緩解大醫院的壓力，但對于習慣了自由選擇醫院和醫生的我們來說，初期可能會感到不便。

第二個層面就是，就醫體驗的影響。

首先就是治療時，可能出現保守治療的情況。

在這種年包制度下，醫院門診能使用的報銷額度是有限的。

醫生為了不超費，在治療時就會優先選擇更便宜的治療方案，或者省略一些沒必要檢查，可能導致一些疾病無法早些發現。

其次是造成“門診推諉”現象。

以前DRG改革的時候，對于一些可見會超費的大病，醫院就會以「治不了，沒床位」等各自借口會推脫拒收。

后續門診也有可能出現這種情況。對于病情稍微復雜，需要花費高的患者，會推向大醫院。

但是一般這種挑選患者的概率比較小，更多容易出現醫療服務不足的問題。

最后是個人自費的比例會提升。

在DRG和門診控費的雙重壓力下，醫院對于藥品成本的控制會很嚴格。

所以醫生會更傾向于開便宜的藥品，或者是當你快超額的時候，將不會繼續給你用醫保內的藥。

而是讓你去外面藥店，自費購藥買一些進口藥、高價藥。

那為了應對以上改變，有什么好的解決方案嗎？

我們該怎么應對？

第一種情況，如果沒有配置其余保障，只有醫保。

那在現有的情況下，想要用更好的藥，就非常被動了。

這個邏輯和之前的DRG改革帶來的影響是類似的。

控費就是會導致一些昂貴的藥，效果好的原研藥，沒辦法在公立醫院體系開出。

針對這個情況，目前最新政策是出臺了商保創新藥，這個也和大家介紹過。——

商保創藥品目錄也俗稱“丙類藥”，囊括了之前醫保開不出來的原研藥、進口藥等昂貴藥物。

當前初審目錄主要腫瘤、免疫、罕見病，以及慢性病等方面。

并且不受DRG控費的影響，也不會因為價格貴而被集采的藥品替代。

這部分藥品，醫保不可能報銷，就只能通過商業保險來支付。

所以，有沒有買商業保險，以后看病用藥是完全不一樣的。

第二種情況是，只配置百萬醫療夠用嗎？

若想通過百萬醫療轉移大病風險，它是夠用的。

比如說大病住院期間產生的費用，百萬醫療險能報銷。

以及針對院外藥，目前優秀產品也全面放開。

不過，想要更進一步，提升就醫體驗，百萬醫療是不夠的。

比如現在門診控費，這就不是百萬醫療能解決的。

更多需要依靠附帶門診責任的中高端醫療險。

中高端醫療不依賴公立醫院體系，甚至可以去一些私立醫院，用藥不會受到醫保的限制，同時能享受更好的服務。

但是，中高端醫療可能價格比較貴，不適合所有人，要根據預算和需求考慮。

這里有需求的朋友可以直接和你的顧問老師溝通，讓他給你介紹下。

沒有顧問老師，也可以掃文末二維碼，預約個。

好了，今天的文章就到這里了！

總體來說，門診“按人頭付費”的改革，后續極大概率會大范圍展開。

帶來影響，就是我們之前和大家說的——未來醫療體系的“分化”愈發明顯。

即，醫保保基本，商保保質量。

醫保作為保基本定位，只能解決“有”的問題。

便宜、方便，但服務和藥品選擇上會受到嚴格限制。

醫保外的商業保險，解決“好”的問題，提供更優質的醫療資源、更先進的治療方案和更自由的用藥選擇。

這個是大勢所趨，我們也要盡早習慣，并做好應對措施。