吃他汀低密度降到1.8以下，為何頸動脈斑塊還在長大？來看實情

作品聲明：內容僅供參考，如有不適及時就醫

近期一位讀者朋友提出了一個相對比較復雜的問題，簡單總結大概的意思有以下3點——

1. 頸動脈有斑塊， 服用阿托伐他汀20mg，低密度脂蛋白膽固醇降到了1.58mmol/L。
2. 雖然吃他汀控制血脂，但頸動脈斑塊半年后復查，由狹窄低于50%變成了狹窄超過50%。
3. 想要加用依折麥布，但擔心吃依折麥布會變瘦，本身就偏瘦，不想再受藥物影響了。

這位朋友的情況，可能也代表了不少其他老年朋友對于頸動脈斑塊，他汀用藥的相關問題，今天就結合自己的一點淺薄認知，和大家一起探討分析一下。

頸動脈真的狹窄了嗎？

首先關于頸動脈斑塊的進展，如果是通過正規機構的頸動脈超聲檢查得出的結論，在頸動脈斑塊大小變化方面，通常其檢測值是足夠準確的，但對于狹窄程度的判斷方面，頸動脈超聲的評估，并不是直接結果，而是根據血流速度變化得出的初步判斷。

對血流速度的影響因素來說，動脈血管的狹窄當然是主要因素，還同時還有可能有其他因素，血液粘稠度等指標也會帶來影響，因此，可以說頸動脈超聲得出的血管狹窄程度判斷，只能說是一個初步的判定。

如果是兩次頸動脈超聲檢查結果之間存在差異，是不是真的頸動脈斑塊出現了進展，還需要通過專業醫生評估，進一步的DSA檢查等來確認。

血脂控制到1.8以下，為何斑塊還會進展？

對于這個問題，是困擾很多朋友的問題。相信大家也都知道，嚴格控制低密度脂蛋白水平，是延緩動脈粥樣硬化的首要靶點，但也并非唯一的危險因素，如果血壓、血糖等指標控制不好，或者日常生活中不控制體重，吸煙等壞習慣也不改善的話，只是把血脂控制下來，這些其他的危險因素同樣有可能會帶來動脈硬化斑塊的進一步發展，帶來更大的心血管風險。

從這位讀者朋友的敘述來看，平日里非常注意健康飲食，相信對其他的心血管危險因素也都會積極控制，同時體型偏瘦，也不存在肥胖問題，因此，上述談到的其他常規危險因素影響可能都不存在，這種情況下，頸動脈斑塊仍然出現了進展，還應該考慮以下3個方面的原因。

首先是殘余膽固醇帶來的風險，有些朋友過于重視低密度脂蛋白膽固醇，而忽略了其他血脂指標可能導致的影響。已經有越來越多的研究表明，低密度脂蛋白控制良好，但仍然存在的甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇偏低等帶來的“殘余膽固醇”風險，仍然可能是導致動脈硬化進展的風險因素。

千萬不要以為偏瘦的人，就不會有甘油三酯升高的問題，實際上很多長期素食，提醒偏瘦的人群中，甘油三酯升高的情況很常見，應該注意積極控制。

其次是脂蛋白a升高帶來風險的可能性。脂蛋白a是一個受遺傳因素影響的血脂指標，生活中健康飲食，加強運動等方面的干預，對這個指標影響較小。但相關研究發現，這個“個人體質”帶來的指標升高，同樣也會加速動脈硬化的進展，是一個獨立的動脈粥樣硬化風險因素。

目前還沒有專門針對性控制脂蛋白a指標的藥物獲批應用于臨床，因此，如果存在這種情況的朋友，可以通過更嚴格的控制低密度脂蛋白水平來進一步抵消脂蛋白a升高帶來的動脈硬化風險。

第三點是慢性炎癥的影響。建議對于出現動脈硬化斑塊的朋友，都去篩查一次高敏C反應蛋白水平。體內的低度慢性炎癥會加速動脈粥樣硬化進展，加大心血管風險，也已經是臨床上的共識。如果高敏C反應蛋白水平超過3mg/dL，就可以判斷為高風險，應該特別予以注意。

如果屬于高敏C反應蛋白升高，體內存在慢性炎癥的情況，除了積極做好健康生活方式的調理干預以外，他汀治療是既能降脂，又能抗炎的重要干預措施，在身體耐受的前提下，可以考慮進一步加大他汀劑量來增強慢性炎癥的改善。低劑量的秋水仙堿已經在國外獲批用于改善預防慢性炎癥帶來的心血管風險，但國內尚未獲準此類適應癥。

吃依折麥布真的會消瘦嗎？

依折麥布作為膽固醇吸收抑制劑類藥物，是他汀的好搭檔，他汀加依折麥布的組合，能夠進一步降低低密度脂蛋白膽固醇水平，比單獨加大他汀劑量帶來的獲益更大，是常見的組合。

這位朋友說吃依折麥布會瘦。應該考慮2種情況，一種是心理作用，從諸多的臨床數據和文獻來看，消瘦并不是依折麥布的常規副作用。如果認為這個藥物會抑制膽固醇的吸收，所以吃了就會瘦，可能就會造成一定的心理暗示和影響，從而“認定”吃了這個藥就會消瘦。

另一種情況則可能是因為服用依折麥布期間，藥物導致了胃腸道的副作用，出現了腹瀉，食欲不振等情況，這些副作用間接導致了進一步的消瘦，這對于本身就偏瘦的人群來說，確實并不是什么好事。

如果是第一種情況，不妨注意觀察這種消瘦的情況是否真的存在，同時在日常生活中注意健康飲食的同時，多注意合理的營養補充，增加優質蛋白和健康脂質的攝入，對于保持體重也會有很大的幫助。

如果是第二種情況，則可能屬于依折麥布并不耐受的情況，可以考慮不吃這類藥物。

這位朋友吃20mg 的阿托伐他汀屬于中等強度，低密度脂蛋白膽固醇已經控制到了1.58mmol/L，可以說對于一級預防來說，這個值降到1.8以下，已經是完全達標的水平，但由于斑塊還是出現了進展，考慮進一步加強血脂控制也是完全有必要的。

但還是建議應該結合上述斑塊進展可能性的分析，以及對藥物的耐受性來進一步的評估是否需要進一步加強血脂控制，是否需要加用降脂藥物的問題。

如果是存在脂蛋白a升高問題的話，還是建議要考慮進一步降低低密度脂蛋白水平，如果能夠控制到1.4mmol/L以下，可能會有更大的獲益。如果能夠合用依折麥布，就合并使用，一般加上這個藥以后，把血脂控制到位的可能性還是很大的。

如果是存在高敏C反應蛋白偏高，判斷屬于慢性炎癥高危風險的情況，再加上對依折麥布用藥存在抵觸心理，可以考慮進一步加大他汀的用藥劑量，選擇40mg的阿托伐他汀來服用，但這位朋友提醒偏瘦，用藥期間，應該注意對藥物的耐受性，特別是肌肉不良反應的問題，如果完全耐受，服用高劑量的阿托伐他汀，對于抗炎和降脂能夠帶來雙重作用，也是一種可行的用藥方案。