傷寒論解讀第28條（深入淺出講傷寒）

28. 服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛、翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。

白話解讀：

本條論述的是一種看似像表證，實為水飲內停的復雜病情。患者有頭痛、頸背僵硬、發熱、無汗等類似太陽病的癥狀，同時還有胃脘部脹滿微痛、小便不通暢的核心表現。

關鍵在一個“仍”字，意思是即使在服用桂枝湯發汗或使用瀉下法之后，上述所有癥狀依然存在。這說明之前的治療（發汗或攻下）方向錯了，因為病的根本不是表證，也不是里實積滯，而是水飲停聚在體內。

• 水飲停于中焦（脾胃）：導致胃脘（心下）脹滿微痛，可選苓桂術甘湯。
• 水飲阻礙氣化：導致小便不利（尿少、排尿不暢），可選五苓散。
• 水飲影響營衛運行：導致體表無汗、并出現類似感冒的發熱。
• 水飲上犯，阻遏清陽：導致頭項強痛。

治療上，不能用發汗或攻下的方法，而應該健脾利水，水飲一去，諸證自消。所以用桂枝去桂加茯苓白術湯（或稱苓芍術甘湯）。

關于方名的巨大爭議（“去桂”還是“去芍”）？

這是《傷寒論》中著名的公案，主要有三種觀點：

1. 去桂留芍（本方）：認為已無表邪，故去解表的桂枝。用芍藥利小便、破陰結，與茯苓、白術共奏利水之效。劉渡舟先生稱此方為“苓芍術甘湯”，與“苓桂術甘湯”一治陽郁水停，一治陽虛水停，相輔相成。
2. 去芍留桂：認為仍有表邪，且桂枝能通陽化氣以助水行，故應去酸斂的芍藥。
3. 桂芍都不去：認為表里同病，應表里雙解。

主流觀點（支持去桂）的依據：

• 條文所述之證以“心下滿微痛、小便不利”為主，是水飲內停的典型表現。
• 方后注強調“小便利則愈”，說明治療目標是利小便，而非發汗。芍藥《本經》記載能“利小便”、“去水氣”，正合此意。
• 若仍有表邪，用桂枝湯發汗后為何表證不解？反證其非表證。

臨床鑒別與運用：

此證容易誤診，需與以下方證仔細鑒別：

方證

病機

主癥

治法

本方（苓芍術甘湯）

水飲內停

，氣機壅塞

心下滿微痛、小便不利

為主，兼無汗、發熱、頭項痛

健脾利水

桂枝加葛根湯/葛根湯

風寒表實

，經氣不利

頭項強痛、無汗、惡風，無心下滿、小便不利

發汗解表

五苓散證

膀胱氣化不利

，水停下焦

小便不利、口渴、心煩，或有表證

化氣行水

苓桂術甘湯證

心脾陽虛

，水氣上沖

心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊

溫陽化飲

總結：
本條教導醫者，見到“頭項強痛、發熱、無汗”時，切勿簡單斷為表證而貿然發汗。必須四診合參，若見“心下滿、小便不利”等里證，需考慮水飲內停的可能性。桂枝去桂加茯苓白術湯體現了“治病求本”的原則——水飲為本，體表癥狀為標。利水通陽，則外證自解。