透析猝死索賠82萬，5次鑒定失敗、電子病歷成案件勝負手丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者吳先生11時30分到市醫院住院治療，入院診斷為系統性紅斑狼瘡，慢性腎衰竭尿毒癥期，血液透析狀態，心功能不全。同日18時10分，吳先生經搶救無效死亡，死亡原因為呼吸心跳驟停。死亡診斷為系統性紅斑狼瘡，慢性腎衰竭尿毒癥期，血液透析狀態，心功能不全、急性肺栓塞可能。

患者家屬認為，市醫院違反診療規范，造成患者死亡，起訴要求賠償各項損失共計82萬余元。

法院審理

訴訟中，患方申請醫療損害鑒定，法院先后委托3家鑒定中心，均以超出技術能力為由終止鑒定。患方又申請進行對診療過程中形成的全部電子病歷（病歷數據庫）的真實性與完整性進行司法鑒定。鑒定機構取證過程中，醫院方拒絕在《提取鑒定材料通知書》及現場取證見證材料中簽字確認并拒絕提供后臺數據庫，導致取證工作無法完成，決定終止此次鑒定工作。后經與醫院溝通，其同意提交所需鑒定資料，患方拒絕重新申請鑒定。

醫方辯稱，患者7年來多次到各地醫院治療，入住市醫院重癥科時，其患有紅斑狼瘡性腎炎7年，4年前檢查提示慢性腎功能衰竭、尿毒癥期，在市醫院規律透析。入院初步診斷“系統性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭、尿毒癥期……透析狀態，心功能不全”。在診療過程中，向家屬下達病危通知書，家屬拒絕簽字。患者死亡是因其原發基礎病導致，醫院沒有過錯。

一審法院認為，醫療損害鑒定均被退回，無法證明醫院存在過錯。患方也不同意重新進行電子病歷鑒定，現有證據不能證明醫院存在偽造、篡改病歷的行為，不能推定醫院存在過錯，判決駁回患方訴訟請求。

患方不服，提起上訴。其認為患者到市醫院進行常規血液透析，在透析過程中死亡。鑒定過程中醫院拒絕提供與糾紛相關的電子病歷原始數據，導致無法通過司法鑒定確認醫院的診療行為是否存在過錯，應推定其存在過錯。醫方辯稱，市醫院在司法鑒定中對調取原始資料予以了配合，但內部也應進行審批，不存在偽造、篡改病歷資料的行為。審批完成后，是患方不愿意鑒定而沒有鑒定。

二審法院委托鑒定中心對電子病歷真實性與完整性進行司法鑒定，鑒定中心認為電子病歷中檢查報告有缺失，另外住院醫師“簡某”的賬號有多次在信息科、短時間內在兩個工作站進行病程記錄修改操作，不符合正常的電子病歷操作行為。但是由于“醫院信息管理系統”數據庫操作日志中當年的數據庫操作記錄已經不存在，對患者電子病歷真實性與完整性無法做出明確判斷，不滿足鑒定條件，決定不予受理。市醫院解釋稱，數據庫日志是自然覆蓋，并非醫院不提供數據庫日志，且數據庫日志也不是電子病歷的范疇。檢查記錄沒有檢查報告單是因為患者病情嚴重的情況下，無法移動至彩超室做彩超，而是在病房做彩超，病房中做彩超的檢查報告單無法上傳到“醫院信息管理系統”。

二審法院認為，后臺數據庫是屬于電子病歷還是屬于電子病歷系統的范圍目前尚存爭議，僅未予提交后臺數據庫尚不足以和拒絕提供病歷資料劃為等號，且醫院向鑒定機構提供了后臺數據庫進行查驗，僅是因為數據庫管理系統設置的存量空間有限，當年的數據庫操作日志記錄已經被覆蓋而客觀上無法提供，患方主張醫院拒絕提供病歷資料依據不足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

隨著電子病歷取代紙質病歷成為醫療記錄的主流載體，其真實性、完整性已成為醫療糾紛的核心戰場。電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷不僅是診療活動的記錄載體，更是醫療糾紛中的核心證據，其管理水平直接反映醫療機構的法治意識與責任擔當。

我國對電子病歷的規制經歷了從無到有、從粗放到精細的過程。近日，國家衛生健康委員會發布的《關于進一步加強醫療機構電子病歷信息使用管理的通知》（以下簡稱《通知》）明確規定，醫療機構對電子病歷信息使用管理承擔主體責任。該通知要求醫療機構應當完善電子病歷信息系統分級授權管理制度，規范電子病歷的建立、記錄、修改、保存、傳輸等各環節工作流程，以及使用、管理的權限范圍。需要注意的是，《通知》強調了可追溯性原則——醫療機構要確保電子病歷系統歷次操作痕跡、操作時間和操作人員等信息可查詢、可追溯，支持通過數字水印等技術手段，確保使用過程留痕，這一規定直接關系到電子病歷在司法實踐中的證據效力。

根據《通知》的規定，電子病歷應作廣義理解，不僅包括呈現在終端的診療記錄，如住院志、檢驗報告、病程記錄等可見內容，還涵蓋保障其真實性的輔助性數據，包括操作日志、修改痕跡、權限記錄等后臺信息。從證據法的角度來看，操作日志作為記錄電子病歷生成、修改、訪問全過程的原始憑證，是證明病歷形式真實的核心證據，其法律地位與病歷正文具有同等重要性。本案中市醫院的電子病歷管理存在明顯缺陷。一方面，醫院解釋稱“數據庫日志是自然覆蓋的”，這顯然違反了電子病歷可追溯性原則。從技術角度看，醫院信息管理系統的日志存儲具有可擴展性，所謂的“自然覆蓋”通常是未設置自動備份、未及時擴容導致的結果，而非不可抗拒的技術限制。

另一方面，住院醫師“簡某”的賬號存在多次在信息科、短時間內在兩個工作站進行病程記錄修改操作的情況，這種異常操作模式暴露了醫院在分級授權管理制度上的漏洞。按照《通知》要求，醫療機構應當為電子病歷系統操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限，明確操作人員對本人身份標識的使用負責。同一賬號在短時間內多個地點操作顯然不符合這一要求，嚴重影響了電子病歷的真實性認定。

司法實踐中，法院對過錯推定的適用通常持審慎態度。除非有明確的證據證明醫療機構存在拒絕提供或偽造、篡改病歷資料的行為，否則法院一般不會輕易適用過錯推定。本案中，醫院向鑒定機構提供了后臺數據庫進行查驗，僅是因為數據庫管理系統設置的存量空間有限，當年的數據庫操作日志記錄已經被覆蓋而客觀上無法提供，這種情況與明確拒絕提供病歷資料存在本質區別，且患方亦存在一審中拒絕重新鑒定的情形，因此法院認定患方主張醫院拒絕提供病歷資料依據不足。

本案反映了醫療損害責任糾紛案件對專業鑒定的高度依賴。當鑒定無法進行時，法院往往難以對專業的診療規范問題作出判斷。然而，本案的勝訴并不意味著醫療機構可以高枕無憂。在審判實踐中，如果醫療機構無正當理由拒絕提供關鍵病歷資料，或者存在明顯的偽造、篡改行為，法院仍然可能適用過錯推定。因此，醫療機構應當高度重視病歷資料的管理與保存，避免任何可能被理解為隱匿、拒絕提供、偽造或篡改病歷資料的行為。

在數字化醫療快速發展的今天，電子病歷已成為醫療機構運營的核心要素，其管理質量直接關系到醫療安全與法律責任。隨著《通知》的落實，醫療機構正面臨電子病歷合規管理的重要窗口期。那些因“自然覆蓋”而消失的記錄，那些無法追溯的操作痕跡，終將成為醫療機構難以承受之重。只有建立科學、規范、全面的電子病歷管理體系，才能真正規避法律風險，為患者提供安全可靠的醫療服務，也為自身建設一道堅實的法律防護墻。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）