女子投保重疾險5年后患癌遭拒賠，景泰縣法院判了

日前，景泰縣法院審結(jié)一起由重疾險賠付引發(fā)的合同糾紛案，判決保險公司賠付保險金15萬元。

? 投保重疾險后保險公司拒賠 ?

2018年3月19日，原告常某在某保險公司景泰支公司投保終身重大疾病保險，保險費一年一交，繳費期限20年，保險金為15萬元，保險條款約定：若被保險人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院確診首次患有合同約定的重大疾病，將給付首次重大疾病保險金。惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病之一。

2024年5月初，常某因身體不適到甘肅省婦幼保健院就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)常某患有 交界性漿液性腫瘤 ，微乳頭亞性/低級別漿液性非浸潤性癌。后原告在甘肅省婦幼保健院進行了兩次手術(shù)，分別切除了子宮、卵巢、大網(wǎng)膜等身體重要器官。原告將病理切片送至北京北大腫瘤醫(yī)院經(jīng)該院專家會診確定原告常某系交界性漿液性腫瘤。事后常某家屬向保險公司申請理賠，但保險公司以原告所患疾病未達到保險合同約定的賠付條件為由拒絕理賠，并注銷了保險合同。原告遂訴至景泰縣法院。

保險公司辯稱，根據(jù)原告提供的甘肅省婦幼保健院住院病歷首頁出院診斷為妊娠合并卵巢腫瘤、卵巢交界性腫瘤等五項診斷，上述保險條款對惡性腫瘤的定義，原告所患右側(cè)卵巢交界性漿液性腫瘤不屬于合同約定的惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，病歷中并無浸潤和破壞周圍正常組織并經(jīng)血管淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的記載和證據(jù)。故保險公司有權(quán)拒絕賠償并解除合同。

? 法院判決保險公司支付賠償金15萬元 ?

法院經(jīng)審理后認為，原告常某因病兩次住院治療，并切除全子宮雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜，該病已對原告的身體健康及日常生活造成重大影響，從病后診療經(jīng)過、手術(shù)等情況看，應(yīng)屬于一般人通常理解的重大疾病。北京腫瘤醫(yī)院的病理報告及門診診斷結(jié)果顯示原告的病情為卵巢癌(低級別漿液性非浸潤性癌剝除術(shù)后)，在普通人的理解和認知中“癌”即為惡性腫瘤，也符合投保人投保的真實意圖和社會普通人的合理期待。故原告所確診的“卵巢癌（低級別漿液性非浸潤性癌剝除術(shù)后)”屬于保險合同約定的重大疾病責(zé)任范圍。保險公司選取診療過程中的診斷文字，主張常某的疾病不符合理賠條件，屬于斷章取義，不足以反駁常某的主張，遂判決保險公司向常某支付15萬元。一審判決后，常某和保險公司均服判息訴。保險公司主動履行了保險金的給付。至此，糾紛得到了解決。

? 法官提醒 ?

生活中，判斷投保人是否符合理賠條件應(yīng)該從保險合同入手。投保人在投保時就要清楚那些在理賠范圍，哪些屬于免賠情況，且應(yīng)該如實健康告知。當遇到保險合同約定理賠的情況時，應(yīng)該準備好所有理賠證據(jù)，包括醫(yī)院出具的出院證明、病歷、病理報告及其他所有相關(guān)診斷和檢查報告，一并遞交保險公司。

來源：景泰法院