歷史的鏡子：維修差錯中的“捷徑之鞭”1979年美國航空191號航班

圖、191號航班墜地瞬間示意圖

喬善勛/文

歷史的鏡子：是“捷徑”的詛咒，還是維修的“阿喀琉斯之踵”？

當2025年11月，UPS那架MD-11貨機在起飛時左側發動機脫落并墜毀的新聞傳來時，任何一個熟悉航空安全史的人，心中都會泛起一股強烈的寒意。

因為這一幕——發動機在起飛關鍵階段從機翼上被撕裂——是航空史上一個永遠無法愈合、也本不該重演的傷疤。

這個傷疤的名字，就是1979年的美國航空191號航班。

46年前的那場災難，是美國本土最慘重的空難。它用273人的生命代價，揭示了一個冷酷的真相：通往航空安全的道路上，任何為了節省工時和金錢的“捷徑”，最終都會變成揮向自己的“鞭子”。

191號航班的慘痛教訓，催生了革命性的“持續適航指令”，徹底改變了飛機的維修監督體系。它本應是這類事故的“終結者”。

然而，46年后的今天，幾乎是同一制造商的后續機型（MD-11），在幾乎相同的位置（左翼發動機），發生了幾乎相同的事故。

歷史的相似性是如此驚人，這使得191號航班的案例不再只是一段塵封的往事。它變成了一面刺眼的鏡子，迫使我們帶著最尖銳的問題去審視今天的UPS空難。

“前事不忘，后事之師”。要看清UPS空難的迷霧，我們必須重讀191號航班用鮮血寫下的教訓。

1979年5月25日是“美國陣亡將士紀念日”假期的第一天。這一天，本就客流量巨大的芝加哥奧黑爾國際機場更加繁忙，有258名乘客登上飛往洛杉磯的美國航空191號航班（AA191）。

然而災難卻在起飛時突然降臨。飛機在跑道上加速滑跑，當達到起飛速度時，左側發動機突然脫落。這導致飛機失去平衡，在爬升到90米高度后突然減速，并開始向左翻滾，機頭向下俯沖。最終飛機在起飛僅僅31秒后就失速墜毀，機上271人和地面2人不幸遇難。這場空難是美國本土歷史上傷亡最慘重的空難。

191號航班的重要遺產是推動了飛機維修方面的改革，從而極大地改善了商業航空安全。

圖、涉事的N110AA號機

191號航班機長是沃爾特·力士(Walter Lux)，53歲，累計飛行22000小時，其中DC-10約3000小時。副駕駛是詹姆斯·迪拉德(James Dillard)，49歲，累計飛行9275小時。飛行工程師艾爾弗雷德·尤多維奇(Alfred Udovich)，56歲，累計飛行15000小時。

5月25日，芝加哥奧黑爾機場天氣晴朗，但吹著猛烈的西北風，風速達到40.74千米/小時。執飛航班的客機是一架麥道DC-10（N110AA號機），該機在1972年2月交付予美國航空公司，累計飛行20000小時。DC-10也是當時投入運營的大型寬體機之一，兩艙布局下能容納270名乘客。

191號航班是從芝加哥奧黑爾國際機場飛往洛杉磯國際機場的定期航班。下午5點02分，飛機從32R跑道起飛，航班上一共搭載271人，包括258名乘客和13名機組成員。

圖、攝影師捕捉到墜機前的191號航班

當飛機達到起飛速度時，飛機左側發動機（1號發動機）及其吊架突然從左翼脫落，并撕裂了一部分機翼前緣，然后向上越過機翼砸在跑道上。飛機還拉著一條由泄漏的液壓油和燃油形成的霧化尾跡，爬升至約106米高度。

塔臺里的管制員看到令人驚悚的一幕：一架DC-10飛機失去了左側發動機，它在水平爬升15~20秒后，機身開始向左翻滾，隨后開始倒轉。

圖、飛機墜毀后引發的大爆炸

191號航班機頭向下傾斜21°、向左坡度112°，墜毀在32R跑道盡頭1600米的一片空地上。伴隨著巨大的爆炸聲，一團巨火伴著濃煙沖天而去，飛機的碎片還損毀了附近的建筑。有目擊者回憶稱：猶如火雨落下！

救援隊員趕到時也被現場的慘狀驚呆了，甚至沒有一個人的遺體是完整的，沒有人能夠幸免于難。除了機上271人全部遇難外，還導致地面2人遇難，2人受傷。共計273人遇難，這一數字也使其成為美國本土歷史上最致命的航空事故。

圖、火焰被撲滅后，消防員和救援隊開始艱苦的工作——尋找遇難者遺體

在消防員和救援隊撲滅大火后，另一項艱苦的工作開始了——搜尋遇難者遺體。他們還用紅色、黃色、黑色的旗子標注著不同的遺體碎片。

對于一些救援人員來說，這場空難的救援工作是他們職業生涯中經歷的最為艱難的挑戰之一。他們原本做好準備救治傷員，卻面對的是無法拼湊完整的遺體碎片，巨大的心理落差和無助感令他們感到十分沮喪。最終當局不得不召集一批牙醫來確定遇難者身份。這場災難也讓醫學界開始關注救援人員的心理健康問題。

圖、消防隊員站在飛機殘骸上，事故現場同樣對他們造成了巨大的心理沖擊

191號航班最后幾秒慘烈景象被記錄下來，并很快登上了世界各地的報紙頭版。這次事故也引起了公眾的廣泛關注和對飛行安全的擔憂。美國國家運輸安全委員會(NTSB)立即派遣調查組奔赴芝加哥。

調查人員在調查初期就發現了一個關鍵信息：DC-10的左側發動機已經在起飛時從機翼脫離并留在機場跑道上。隨著調查的深入，調查人員發現這起事故的根源可以追溯到飛機的維護環節。

DC-10是麥道公司在20世紀70年代推出的一款三發寬體客機，其中翼下吊架上有兩臺，垂直尾翼上有一臺。但在20世紀70年代后期，麥道公司發現DC-10連接兩臺翼下發動機的球形軸承存在磨損過快的問題。為了解決這個問題，麥道公司分別發布了兩份服務通告，要求機務人員在合適的時間內更換磨損的球形軸承。服務通告提示：更換球形軸承需要將發動機吊架從機翼上拆卸下來。

圖、191號航班事故過程示意圖

發動機吊架看似不起眼，但卻是發動機和機翼連接的關鍵部件，平時也幾乎不需要維護，麥道的服務通告算是給航空公司出了一道難題。拆除發動機吊架不屬于現有的日常維護程序，而且還費時、費工又費錢。

美國航空公司作為DC-10的啟動用戶和最大的客戶，他們打算在飛機C檢的時候更換球形軸承，此時飛機需要長時間停場，不會影響正常運營。

服務通告要求航空公司按照DC-10維修手冊程序行事，需要先從吊架上拆下發動機，然后再從機翼上拆下吊架。美國航空公司認為這太麻煩了，需要拆卸79個連接點，耗費數百個工時。他們基于為其他航空公司維修四架DC-10的經驗，提出一種“捷徑”方案：將發動機和吊架作為一個整體拆卸，這樣只需要拆卸27個連接點，能省下200個工時。

正如安柏瑞德航空大學航空航天與職業安全副教授安東尼·布里克豪斯(Anthony Brickhouse)所說：“這是一場安全與金錢的斗爭?！?/p>

圖、左側為高架起重機示意圖，右圖為叉車

美航公司的塔爾薩維修基地負責拆卸工作，他們的機務得知，美聯航采用了發動機和吊架一體式拆卸法。不同的是美聯航使用高架起重機拆卸，美航機務決定再省一步——用叉車。

然而叉車的操作精度遠不及高架起重機，在狹小的空間內用叉車頂起沉重的發動機和吊架，存在極大的安全風險。DC-10發動機和吊架總重超過8.1噸，而即便是最熟練的叉車工也只能以大于0.6毫米偏差調整高度。

此外，發動機吊架的重心位于吊架最前端連接點前8米處，這意味著使用叉車時，一個細微的操作偏差，都會在杠桿效應下讓發動機吊架撞到機翼下側。美航公司的機務在嘗試過程中，認為這個方案可行，而且如果不按推薦順序做的話還會更省工時。

圖、發動機和吊架在飛機位置示意圖

吊架通過三點連接到機翼上，兩個在前，一個在后。推薦程序是先拆下前點，但此時發動機仍在吊架上，導致前點應力過大。這就需要先斷開后點，才能拆下銷釘。但此時會讓兩個前點變成一個“鉸鏈”，后點拆下后如果下降太多，就會導致發動機繞著“鉸鏈”向前旋轉，吊架尾部撞到機翼底部。拆的時候麻煩，裝的時候更難。

雖然該程序存在安全隱患，機務操作時也遇到問題。但美航公司仍然在N110AA號機上使用了這種拆卸方式。機務在裝回發動機吊架的時候，吊架發生移動撞到機翼底部。此外叉車還會釋放液壓，當發動機關閉時，叉車每隔半小時會下降2.5厘米，這也會讓吊架沿著“鉸鏈”旋轉。

圖、散落在跑道附近的DC-10發動機殘骸

當吊架和機翼發生碰撞時，碰撞的沖擊力會被吊架的后隔框吸收。后隔框是一塊橫跨吊架的堅硬金屬板，連接到機翼底部的U形接頭上。如果操作不當會讓U形接頭撞到隔框的上接頭。撞擊會讓接頭凹陷，并在隔框頂部出現一道25厘米的裂縫。

發動機吊架裝上后，致命隱患也埋下了。N110AA號機在每次起飛時，都會對隔框造成一定程度的損傷，導致金屬疲勞加速累積。在接下來的2個月里，裂縫不斷擴大，最終延伸至33厘米，距離吊架失效僅一步之遙。飛往洛杉磯的航班，成為壓倒N110AA號機的最后一根稻草。

圖、縫翼對升力的影響示意圖

盡管DC-10在失去一臺發動機的情況下也能正常爬升，但這需要飛行員做出正確的判斷和措施。發動機脫落后導致外側機翼縫翼非指令縮回，縫翼屬于飛機的重要增升裝置，它展開后讓機翼之間保留一條狹長的縫隙，能讓機翼下面的氣流通過縫隙流到上表面，增加上翼面氣流的速度，延緩氣流層的分離，提高機翼的升力系數，降低失速速度。數據顯示在發動機缺失、外側縫翼收回時，左側機翼將在低于159節時失速。

DC-10的縫翼通過液壓系統保持在伸展位置，但是發動機脫落后切斷了液壓管路和電纜，導致左外側縫翼縮回。同時失速警告和縫翼不一致指示系統失效，最終導致飛機因不對稱失速和滾轉而墜毀。

DC-10的“起飛時發動機故障檢查單”要求飛行員以“V2(飛機的安全起飛速度)爬升至240米…然后降低機頭并加速?！钡?91號航班上，V2為153節，低于左側機翼的失速速度。飛行員按照檢查單降至153節，他們難逃失速厄運。

飛行數據記錄儀(FDR)顯示，飛機一旦減速至159節，左翼就會失去升力，導致飛機向左翻滾。此時右翼還有升力，導致進一步加劇飛機的翻滾動作。飛行員試圖用方向舵和副翼向右轉以修正姿態，但此時左翼已經失速，他們所有的努力都徒勞無功。飛行員此時只需要推下機頭，讓飛機速度超過159節，所有問題將迎刃而解。

DC-10的電氣系統通過發動機供電。發動機脫落后扯斷了大量電線，導致飛機的電氣系統瞬間癱瘓，機長儀表、失速抖桿器、縫翼計算機和FDR等關鍵設備失效?？p翼計算機故障后，飛行員無從得知兩側縫翼不對稱問題，他們還以為縫翼都處于伸出位置。

圖、調查員和飛機殘骸

當時美航公司僅為機長位置選裝了失速抖桿器，這個設備失效后，兩名飛行員從未意識到自己處于失速狀態。恢復飛機供電的唯一辦法是打開緊急電源并手動連接1號交流發電機母線，但是這個開關在飛行員頂板的位置，飛行工程師需要離開座位才能完成，在飛機失控的時刻，沒有人能完成這個動作。

NTSB認為DC-10的安全冗余設計需要有以下改進：1、副駕駛的抖桿器應該是標配，而不是選裝配件。(早期的飛機只有機長位才有抖桿器，代表機長才是駕駛艙最高權威)；2、DC-10應配有機械鎖，防止發生液壓故障時縮回縫翼；3、DC-10的失速警告系統需要讀取兩個機翼的數據，而且還需要交叉驗證。

圖、紐約時報頭版報道空難的消息

盡管DC-10的設計有改進的地方，但美航公司不規范的操作流程才是191號航班空難的“元兇”。在第一次執行發動機吊架拆裝前，美航維修主管曾咨詢麥道工程師：能否將發動機和吊架一起拆除。麥道工程師并不鼓勵這樣做，但他們無權對客戶的維修程序進行審批。美航公司決定走捷徑。

實際上并非只有美航公司走捷徑。美國大陸航空同樣使用叉車拆卸DC-10發動機吊架，他們的飛機同樣存在安全隱患。此外負責監管美航公司塔爾薩維修基地的美國聯邦航空管理局(FAA)監察員也不清楚美航的維修程序會損壞飛機。

191號航班事故發生僅三天后，FAA下令對美國所有DC-10的發動機吊架進行緊急檢查。令所有人感到后怕的是，排查發現多架DC-10的吊架后隔框存在裂縫！

為避免191號航班事故重演，FAA在1979年6月6日宣布停飛美國全部的DC-10。FAA在確定所有DC-10符合適航標準后，在7月13日才撤銷停飛令。FAA因維護不當，分別對美國航空和大陸航空處以50萬美元和100萬美元罰款。

令人唏噓的是，美航公司塔爾薩維修基地的維修主管喬·L·懷特(Joe L. White)早在1978年起便開始給上級寫備忘錄，指出發動機拆卸程序存在安全隱患，并警告會給發動機吊架造成損壞，他的話仿佛說給了風聽。

圖、飛機墜毀的連貫圖片

而在191號航班后續的民事訴訟中，美航公司試圖讓懷特否認備忘錄的內容。懷特拒絕后，他被美航公司解雇了。在審判期間美航公司僅出示了一份懷特的備忘錄，還是事故前四天寫的。懷特表示他寫了很多份，最后一份距離事故發生只有24天。

191號航班事故的重要遺產是對飛機維修監督方式產生革命性改變，后續的“持續適航指令”徹底改變了美國飛機的維修方式。此前飛機維護一直都是航空公司自己的事。新的法規要求航空公司需要確保飛機符合持續適航標準。持續適航是飛機在交付使用后保持適航狀態，其核心目的是保障飛行安全。

初始適航使飛機滿足交付標準，其關注新機型的審定與驗證，這是飛機投入使用的基礎。持續適航則是飛機生命周期運營的關鍵，其關注飛機交付使用后的管理和監督。

圖、飛機殘骸呈現碎片化

例如，假設DC-10在起飛時發動機和掛架脫離的概率是百億分之一，飛機的其他系統設計也基于這一假設。而美航公司內部的不規范維修讓發動機吊架成了DC-10的“阿喀琉斯之踵”。

航空業引入持續適航法規后，徹底改變了這一局面。法規明確規定了哪些程序需要得到FAA的批準，并要求航空公司提交持續適航性分析報告，以證明其維修方案不會對飛機安全造成影響。

圖、調查耗時7個月(210天)，全文103頁

此外通過制定標準化的大修報告流程，消除了將維護相關損壞視為內部問題的傾向。該流程使航空公司能夠通過可靠的渠道從其他航空公司、FAA和飛機制造商處獲取問題報告，確保關鍵技術信息傳達到所有相關人員手中。

圖、新西蘭航空901號航班殘骸

1979年DC-10仿佛被施了“魔咒”，一年接連發生三起重大事故。10月31日一架執飛西部航空2605號航班的DC-10(N903WA號機)在墨西哥城國際機場著陸時撞上建筑設備，造成機上89人中72人遇難。11月28日一架執飛新西蘭航空901號航班的DC-10(ZK-NZP號機)在飛越南極洲羅斯島時撞上埃里伯斯山，機上257人全部遇難。

接二連三的致命空難讓DC-10在20世紀70年代后期聲名狼藉，并留下了“死亡巡洋艦”的綽號。雖然這兩起致命事故都是人為失誤導致的，但是引發了大眾對DC-10安全性的恐慌，也讓麥道的銷售舉步維艱。在1968年~1988年，DC-10一共建造386架，還不到747的零頭(1574架)。

盡管早期DC-10存在設計缺陷，但貨艙門問題已經解決，191號航班事故是DC-10最后一次因設計缺陷導致的墜機事件。

然而美航公司沒有遵守麥道推薦的程序維護飛機，最終導致災難發生，蒙受最大損失卻是麥道公司。DC-10所遭受的聲譽損失要遠超設計缺陷，它很可能是有史以來最被誤解的飛機之一。

圖、左圖1979年5月28日，一名191號航班遇難者家屬在帕里奇智慧教堂擁抱她的女兒。右圖是刻著每一位遇難者的紀念碑

一起起的致命空難告訴我們，如今航空業的安全記錄并非一蹴而就，而是無數血淚教訓鑄就的成果。在事發地幾千米外的公園里一座紀念碑靜靜佇立，上面鐫刻著每一位遇難者的名字。它更像是一座里程碑，無聲地訴說著航空安全之路的艱辛和曲折。

在航空安全方面，沒有秘密可言。通往航空安全的道路上，每一條捷徑下面都布滿了“死亡陷阱”。一旦想違規走捷徑，教訓的鞭子就已經高高揚起，抽回的那一刻才知道有多疼。