食管癌患者死亡，訴訟中診療指南打架，醫院過錯如何認定丨醫法匯

作者：醫法匯

轉載請注明來源：醫法匯

案情簡介

患者王先生（84歲）因食管癌前往省醫院門診就診，診斷為P食管高-中分化鱗狀細胞癌等。10天后前往專科醫院處住院，經過放療、化療及靶向治療等治療后，出現消化道出血等不良臨床癥狀，一個半月后某日晚19時45分突發意識喪失、呼之不應、呼吸困難等，經搶救無效，于當天20時33分被宣布臨床死亡。

患者家屬認為省醫院和專科醫院存在醫療過錯，造成患者死亡，起訴要求省醫院退還醫藥費4萬余元，專科醫院賠償各項損失共計15萬余元。

法院審理

醫療損害鑒定意見認為，省醫院對患者診療過程中存在選用的免疫檢查點抑制劑尼妥珠單抗適應證不充分的過失，但上述過失與患者死亡的損害后果之間無明確因果關系。專科醫院在對患者診療過程中存在對消化道出血的處理欠積極的過失，與患者死亡的損害后果之間存在一定的因果關系，建議原因力為輕微為宜。

一審法院認為，綜合考慮患者原發疾病特征、醫方醫療過錯、雙方當事人當庭陳述等因素，根據鑒定意見確定由專科醫院按照10%的責任比例對患方的各項損失予以賠償。雖然省醫院存在選用的免疫檢查點抑制劑尼妥珠單抗適應證不充分的過失，但與患者死亡的損害后果之間無明確因果關系，不滿足醫療機構承擔侵權責任的構成要件，故對患方要求省醫院承擔侵權責任的主張不予采納。判決專科醫院賠償患方各項損失共計6萬余元。

患方不服，提起上訴。其認為省醫院食道癌選用尼妥珠單抗不具有適應癥，并提供《食管癌診療指南（2022年版）》證明尼妥珠單抗未被列入放療同步化療方案、系統性藥物治療中的新輔助治療、一線、二線及以后治療推薦的化療、分子靶向治療和免疫治療藥物。尼妥珠單抗超范圍和不合理使用，不僅給患方造成巨大經濟負擔，全部自費達4萬余元，且干擾治療，加重病情，因此產生的醫療費，應當全額返還。專科醫院應當承擔15%的過錯責任。

省醫院辯稱，尼妥珠單抗屬于靶向藥物，并非免疫檢查點抑制劑，其可聯合放療/化療治療食管癌等多種惡性腫瘤。國家級指南推薦證據用藥有適應癥，并提交《中國臨床腫瘤學會（CSCO）食管癌診療指南2022版》《中國食管癌放射治療指南（2022年版）》及相關文獻予以證明尼妥珠單抗是靶向治療藥物，對患者具有適應癥。其對患方提交的《食管癌診療指南（2022年版）》真實性予以認可，但認為這個指南是國家衛健委牽頭編寫的最基礎版，不是用于指導臨床“與時俱進”的，而是用于規范全國大小醫院最基礎的食管癌診療，該指南不能否定醫方提交的兩份指南在臨床中的應用。專科醫院辯稱，尊重一審判決。

二審法院查明，專科醫院與患者簽訂了《靶向藥物治療同意書》，患者明確表示同意接受本次靶向藥物治療。兩家醫院系醫聯體合體關系，患者在專科醫院住院治療，期間在省醫院進行放療。患者使用尼妥珠單抗進行治療，是在省醫院交費、開藥，然后拿著藥在專科醫院治療。

二審法院認為，鑒定意見系根據《食管癌診療指南（2022年版）》，認為在免疫檢查點抑制劑的選用上省醫院使用尼妥珠單抗的適應證不充分，但該用藥瑕疵不等同于用藥錯誤，且鑒定意見亦明確表示該用藥適應證不充分的過失與患者最終死亡的損害后果之間無因果關系。醫院在選用尼妥珠單抗為患者進行治療前進行了充分告知，在患者簽字同意后進行使用，因此省醫院不應承擔退還尼妥珠單抗費用的責任。專科醫承擔10%的責任比例，未超出輕微因果關系參與度的責任比例區間，并無明顯不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療行為具有高度專業性與復雜性，為規范臨床診療活動、保障醫療質量與患者安全，各類診療指南、臨床技術操作規范、專家共識應運而生。我國當前的醫學規范體系呈現多元發布主體、多層級覆蓋的特點，僅就食管癌診療領域而言，本案中就存在國家衛生健康委員會牽頭編寫的《食管癌診療指南（2022 年版）》、中國臨床腫瘤學會（CSCO）發布的《食管癌診療指南 2022 版》、中國醫師協會放射腫瘤治療醫師分會制定的《中國食管癌放射治療指南（2022 年版）》，這也是省醫院與患方爭議的核心焦點之一。

從發布主體來看，我國的診療指南主要可分為三類：第一類是行政主管部門發布的指南，以國家衛健委、國家中醫藥管理局為代表，這類指南通常面向全國各級醫療機構，旨在規范最基礎、最普遍的診療行為，保障醫療服務的底線標準，具有較強的普適性與強制性導向，如本案中患方提交的《食管癌診療指南（2022 年版）》即屬于此類。第二類是專業學術團體發布的指南，如 CSCO、中華醫學會等全國性學術組織，這類指南往往由該領域權威專家牽頭制定，緊密結合最新臨床研究成果與循證醫學證據，更新速度較快，更能體現診療技術的前沿發展，對三級醫院、專科醫院的臨床實踐具有更強的指導意義，本案中省醫院提交的 CSCO指南便屬于這一范疇。第三類是醫療機構或區域醫療聯盟制定的臨床路徑與操作規范，這類規范更為具體，針對性更強，是對國家級、學會級指南的細化與落地。

此外，與診療指南密切相關的還有專家共識、藥品說明書、醫學教材等。其中，藥品說明書是經國家藥品監督管理部門審批的法定文件，明確規定了藥品的適應癥、用法用量、禁忌、不良反應等核心信息，具有嚴格的法律約束力，是臨床用藥的最直接依據。專家共識則是在缺乏充分循證醫學證據支持、暫未形成正式指南的情況下，由領域內專家達成的一致性意見，是指南的重要補充。醫學教材則是醫學教育與臨床實踐的基礎參考，同樣是認定診療行為合理性的重要依據。

對于指南沖突問題，法院在審理過程中，對鑒定意見中關于指南采信的部分會進行進一步審查。一方面，法院會尊重司法鑒定機構的專業判斷，因為指南的采信涉及復雜的醫學專業知識，需要依賴專業人員的分析。另一方面，法院會從法律適用的角度進行合法性審查，包括鑒定機構是否遺漏了關鍵指南、采信依據是否充分、是否考慮了患者的知情權與選擇權等因素。本案中，二審法院查明省醫院在使用尼妥珠單抗前，已通過專科醫院與患者簽訂了《靶向藥物治療同意書》，患者明確表示同意接受該靶向藥物治療，這一情節也成為法院認可省醫院診療行為合理性的重要考量因素。

另外，醫聯體是指由不同級別、不同類別醫療機構組成的醫療服務共同體，旨在通過資源整合、分工協作，優化醫療資源配置，提升醫療服務效率與質量。近年來，我國大力推進醫聯體建設，形成了多種形式的醫聯體模式，包括緊密型醫聯體、半緊密型醫聯體與松散型醫聯體。不同類型的醫聯體在管理體制、資源整合程度、責任承擔方式等方面存在差異。

醫聯體的核心目標是構建 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動” 的分級診療體系，其本質是醫療服務模式的創新，而非法律主體資格的合并。因此，即使是緊密型醫聯體，醫聯體內各醫療機構的獨立法人地位通常仍然保留，除非通過法定程序進行合并或重組。這一性質決定了醫聯體模式下的醫療損害責任，原則上應當由實施具體診療行為的醫療機構承擔，除非醫聯體內部有明確的責任約定，且該約定不違反法律規定，不損害患者的合法權益。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）