雙輪驅(qū)動，織密縣域健康守護網(wǎng)：河南省登封市人民醫(yī)院的管理實踐

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位于河南嵩山腳下的登封市人民醫(yī)院，以“胸痛救治體系的高效運轉(zhuǎn)”與“慢病管理平臺的精細運作”的雙輪驅(qū)動模式，探索出了一條極具特色的高質(zhì)量發(fā)展路徑，推動了縣域醫(yī)療服務(wù)的提升。

作為縣域醫(yī)療體系的龍頭與城鄉(xiāng)健康服務(wù)的樞紐的縣級公立醫(yī)院，正迎來能力提升、服務(wù)轉(zhuǎn)型的歷史性機遇。始建于1951年的河南省登封市人民醫(yī)院，歷經(jīng)70余年發(fā)展，已成長為一家開放床位超千張、通過7個國家級診療中心認證的現(xiàn)代化三級乙等綜合性醫(yī)院。近年來，醫(yī)院以胸痛、慢病防治等為抓手，主動將服務(wù)觸角延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)村社，積極探索基層救治與健康管理新路徑。為此，“醫(yī)學(xué)界”特邀登封市人民醫(yī)院副院長耿宏旭和慢病管理中心副主任馮朝紅，分享該院如何以體系建設(shè)、技術(shù)下沉與精細化管理，織密縣域生命守護網(wǎng)，走出一條極具特色的縣級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展之路。

耿宏旭副院長：登封市人民醫(yī)院的基層胸痛救治體系探索

登封市人民醫(yī)院始建于1951年，位于登封市中岳大街東段，歷經(jīng)數(shù)代登醫(yī)人70余年奮斗，如今已發(fā)展成為專業(yè)技術(shù)精湛、學(xué)科門類齊全、診療設(shè)備先進、管理科學(xué)規(guī)范的現(xiàn)代化三級乙等公立綜合性醫(yī)院。我們是河南省人民醫(yī)院、鄭大一附院、河南省腫瘤醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院等省市級醫(yī)院在登封的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院或技術(shù)協(xié)作醫(yī)院。醫(yī)院占地3.6萬平方米，總建筑面積約8.6萬平方米，開放床位1175張。目前，醫(yī)院開設(shè)臨床科室46個、門診科室74個；現(xiàn)有職工1647人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1477人，高級職稱144人，中級職稱507人；醫(yī)院擁有標準版中國胸痛中心、綜合防治卒中中心、全國高血壓達標中心、國家標準化代謝性疾病管理中心、心臟康復(fù)中心等國家認證診療中心7個。

在國家分級診療戰(zhàn)略的深入推進中，如何打通急性胸痛患者救治的“第一公里”與“最后一公里”，成為考驗基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的關(guān)鍵命題。登封市人民醫(yī)院自2016年起便前瞻性地開啟了區(qū)域化胸痛救治體系的建設(shè)探索。通過構(gòu)建覆蓋縣、鄉(xiāng)、村三級的協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，鋪設(shè)“心電一張網(wǎng)”，該院不僅成功認證標準版胸痛中心，更在實踐層面將救治關(guān)口大幅前移，為縣域內(nèi)胸痛患者織就了一張高效、無縫的生命守護網(wǎng)。

三級網(wǎng)絡(luò)布局：從“中心”到“末梢”的全覆蓋體系

登封市人民醫(yī)院于2017年7月通過胸痛中心標準版認證后，并未止步于單體機構(gòu)的建設(shè)，而是將目光投向更廣闊的基層?！拔覀兊哪繕耸翘嵘麄€區(qū)域?qū)π赝椿颊叩木戎文芰??！惫⒑晷窠榻B道。醫(yī)院以自身為核心，向下延伸，相繼推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)“胸痛救治單元”，并在村衛(wèi)生室設(shè)立“胸痛救治點” ，從而形成了“標準版胸痛中心引領(lǐng)、基層版胸痛中心輔助、救治單元與救治點全覆蓋”的縣鄉(xiāng)村三級救治網(wǎng)絡(luò)。這一網(wǎng)絡(luò)化布局的意義在于，它將專業(yè)的胸痛救治理念與流程標準化地沉降至基層最末端。村民在村衛(wèi)生室或家中出現(xiàn)胸痛癥狀時，接觸到的第一線醫(yī)務(wù)人員就已具備初步識別、緊急處置與快速轉(zhuǎn)診的意識與能力，從而為后續(xù)的專業(yè)救治贏得至關(guān)重要的時間窗口。

心電一張網(wǎng)：技術(shù)賦能下的“基層檢查、上級診斷”

如果說三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成了體系的骨架，那么“心電一張網(wǎng)”便是貫穿其中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。2018年，登封市人民醫(yī)院在全市351個行政村鋪設(shè)了超過420臺遠程心電圖機，實現(xiàn)了心電圖檢查設(shè)備的村級全覆蓋?！靶碾娨粡埦W(wǎng)的核心價值，是實現(xiàn)‘基層檢查、上級診斷’?！惫⒑晷裨洪L強調(diào)。當基層醫(yī)生在村衛(wèi)生室、患者家中甚至田間地頭為疑似患者完成心電圖檢查后，圖像可通過網(wǎng)絡(luò)實時傳輸至醫(yī)院遠程會診中心。中心專家能在幾分鐘內(nèi)完成判讀，若確診為急性心肌梗死等危重情況，院前急救綠色通道將同步啟動。

與此同時，醫(yī)院還為基層站點配備了標準化的“心梗一包藥”。一旦遠程心電診斷為急性心梗，基層醫(yī)生可在專家的遠程指導(dǎo)下立即給予患者口服“心梗一包藥”，內(nèi)含規(guī)范劑量的原研阿司匹林腸溶片與P2Y12受體抑制劑，能快速抑制血小板聚集。這種“診斷即用藥”的模式，真正實現(xiàn)了“救治始于基層”，將藥物治療關(guān)口前移至患者發(fā)病現(xiàn)場。

這一模式徹底改變了傳統(tǒng)救治流程?；颊邿o需再層層轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院才能獲得明確診斷和治療，診斷和干預(yù)環(huán)節(jié)被前置到發(fā)病現(xiàn)場。自2018年運行以來，該系統(tǒng)已完成超過110萬份心電圖的遠程會診，從中精準篩查出近3000例急性心肌梗死患者，為大量基層的危重患者贏得了生機。

院前院內(nèi)一體化：構(gòu)建15分鐘縣域急救圈

為實現(xiàn)從現(xiàn)場到導(dǎo)管室的無縫銜接，登封市人民醫(yī)院對120急救體系進行了創(chuàng)造性整合。醫(yī)院以自身為龍頭急救站，聯(lián)合?？漆t(yī)院構(gòu)成二級急救站，并遴選了6家地處區(qū)域中心的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為一級急救站，構(gòu)建起全域覆蓋的三級急救網(wǎng)絡(luò)?！拔覀兊脑O(shè)計是，老百姓能在15分鐘內(nèi)抵達最近的一級急救站，急救站能在15分鐘內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運至中心急救站?！惫⒑晷裨敿毭枥L了“15分鐘縣域急救圈”構(gòu)成。這張急救網(wǎng)與胸痛救治網(wǎng)絡(luò)高度融合，形成“點、干、網(wǎng)”一體化的救治模式。當遠程心電診斷啟動綠色通道后，系統(tǒng)會自動指派最近的一級急救站車輛趕赴現(xiàn)場?；颊弑唤由暇茸o車后，不再送往急診科，而是遵循“先救治、后付費”的原則，直接送至已準備就緒的導(dǎo)管室進行手術(shù)。信息流、醫(yī)療流、服務(wù)流在患者抵達前已完成高效協(xié)同，最大程度縮短了“門－球時間”。

生命至上：無數(shù)個被挽回的“生死瞬間”

體系的建設(shè)價值，最終體現(xiàn)在一個個鮮活的生命故事中。2020年，該市最遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)的一名患者因胸痛到衛(wèi)生院就診，心電圖提示急性下壁心肌梗死，患者隨即發(fā)生心臟驟停。急救車火速出發(fā)，在轉(zhuǎn)運回醫(yī)院的路上，患者先后發(fā)生19次心室顫動?！斑@意味著他的心臟停了19次?！惫⒑晷窕貞浀?。得益于全程不間斷的高質(zhì)量心肺復(fù)蘇與緊密的院前、院內(nèi)信息互通，患者最終被成功搶救。

另一個除夕夜的案例同樣驚心動魄。一名急性下壁心梗患者在基層衛(wèi)生院確診后，需緊急轉(zhuǎn)運，然而大雪封路，高速公路關(guān)閉。基層急救車在交警部門的緊急協(xié)調(diào)下破例放行，冒著風雪將患者安全送達醫(yī)院，手術(shù)最終成功?！跋襁@樣在基層確診并因快速轉(zhuǎn)運而搶救成功的案例，我們每年都有十幾例。”耿宏旭表示。如今，“心電一張網(wǎng)”日均處理心電圖300至1000份，月上傳量超萬份，每年從基層篩查出的心肌梗死患者約120例。許多患者發(fā)病在村里就被直接診斷，避免了逐級就診的時間延誤，真正實現(xiàn)了救治的“全域覆蓋”與“時間前置”。

馮朝紅主任：登封市人民醫(yī)院慢病管理的創(chuàng)新實踐

基層醫(yī)院作為慢病防控的前沿陣地，肩負著重大使命。登封市人民醫(yī)院在慢病管理領(lǐng)域積極探索、勇于創(chuàng)新，走出了一條獨具特色的慢病管理之路，成為基層慢病管理的典范。

基層醫(yī)院：慢病防控的多面角色

馮朝紅主任指出，基層醫(yī)院在慢病防控過程中扮演著多重關(guān)鍵角色。首先，基層醫(yī)院是健康的“守門人”。它是慢病患者首診、長期隨訪和常規(guī)化管理的主陣地，承擔著常見慢病如高血壓、糖尿病、慢阻肺的早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)和初步診斷工作。對于確診的慢病患者，基層醫(yī)院會進行定期隨訪，提供用藥指導(dǎo)和生活方式干預(yù)，為患者的健康保駕護航。其次，基層醫(yī)院是政策落地的“載體”。積極承接國家慢病防控的政策要求，落實分級診療、家庭醫(yī)生簽約、慢病規(guī)范化管理等工作，推動慢病防控從“重治療”向“重預(yù)防”轉(zhuǎn)變，助力國家慢病防控戰(zhàn)略的有效實施。

再者，基層醫(yī)院是醫(yī)患關(guān)系連接的“樞紐”。由于其貼近社區(qū)、貼近居民，能夠與患者建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，為慢病患者提供持續(xù)性、個性化的健康服務(wù)，從而提升患者對管理的依從性，增強防控效果。最后，基層醫(yī)院是分級診療承接的“載體”。對輕癥慢病患者進行規(guī)范化管理，對急危重癥患者及時向上轉(zhuǎn)診，同時接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的穩(wěn)定期慢病患者，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配和有效利用。

創(chuàng)新策略：信息化與績效評價雙輪驅(qū)動

為了更好地落實國家慢病防控政策，登封市人民醫(yī)院在慢病管理方面采取了一系列創(chuàng)新策略和措施。慢病管理平臺信息化建設(shè)是醫(yī)院的一大亮點。在信息化建設(shè)之前，慢病管理工作缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，效果難以評估，無法實現(xiàn)閉環(huán)管理。2023年底，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，醫(yī)院部署了慢病管理信息化平臺，并與醫(yī)院的HIS、LIS、電子病歷、體檢系統(tǒng)進行了對接。縣鄉(xiāng)村使用統(tǒng)一的慢病管理平臺，慢病患者所有的門診、住院、體檢、健康管理狀態(tài)都能一目了然，實現(xiàn)了信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，逐步實現(xiàn)了精細化、高效管理。

同時，醫(yī)院建立了一套有效的績效評價機制。為激勵院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員主動參與慢病管理工作，依據(jù)重要慢病質(zhì)量控制指標，制定了登封市總醫(yī)院慢病管理績效考核方案和考核細則。依托慢病管理平臺，慢病管理中心每月對科室和基層分院的慢病管理工作進行質(zhì)控和績效評價。績效方案落地一年多來，取得了顯著成效，臨床醫(yī)生和村醫(yī)的工作熱情明顯提高，慢病管理的效果和效率也大幅提升。例如，主要慢病的復(fù)診率、基礎(chǔ)檢查率、特定檢查率逐年提高，血壓達標率由最初的45.5%提升到61.1%，血糖達標率由35.8%提升到45.5%，這些數(shù)據(jù)的變化充分體現(xiàn)了慢病管理的成效。

精準發(fā)現(xiàn)：線上線下結(jié)合，全方位覆蓋

在發(fā)現(xiàn)新的慢病患者方面，登封市人民醫(yī)院采用了線上線下相結(jié)合的健康教育和健康促進方式。

線上，通過慢病管理平臺消息推送、微信公眾號、微信群、科普視頻等多種渠道，廣泛傳播健康教育知識，增強群眾的疾病防控意識。

線下，醫(yī)院組織下鄉(xiāng)義診、慢病主題日宣傳活動、健康聯(lián)誼會等，走進社區(qū)、機關(guān)、學(xué)校，用通俗易懂的語言為群眾講解健康知識。此外，醫(yī)院不同科室根據(jù)各自疾病特點，結(jié)合實際案例，以小品、情景劇的形式制作健康科普小視頻，普及健康教育知識，傳播健康教育理念，筑牢每個人都是第一責任人。針對老年且沒有智能手機的慢病患者，醫(yī)院推出醫(yī)護加家屬的協(xié)同健康教育模式，將患者家屬納入教育范圍，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者做好飲食控制、用藥監(jiān)督和運動管理，發(fā)揮家屬的照護和監(jiān)督作用。

規(guī)范管理：建檔隨訪，激勵患者參與

對于新發(fā)現(xiàn)的慢病患者，醫(yī)院會及時為他們建檔，并進行定期隨訪。通過隨訪，醫(yī)生可以了解患者的病情變化、用藥情況和生活方式，及時調(diào)整治療方案，提供針對性的健康指導(dǎo)。在規(guī)范化用藥指導(dǎo)方面，慢病管理中心尤其關(guān)注常用藥物的科學(xué)使用。例如，對于心血管疾病二級預(yù)防常用的阿司匹林腸溶片，不少患者存在“癥狀緩解即可停藥”或“餐后服用減輕刺激”等誤區(qū)。中心通過系統(tǒng)化的患者教育強調(diào)，阿司匹林腸溶片應(yīng)長期規(guī)范服用，不可隨意停用，且為減少胃腸道刺激，應(yīng)在早餐前空腹服用。而對于高血壓常用的長效鈣通道阻滯劑類藥物硝苯地平控釋片，則重點糾正“嚼服或掰開服用”的錯誤做法，指導(dǎo)患者必須整片吞服，以保持藥物平穩(wěn)釋放，避免血壓波動。這類精細化、場景化的用藥指導(dǎo)，顯著提升了患者用藥的安全性與依從性。

為了進一步提高患者的參與度和依從性，醫(yī)院下一步準備建立患者激勵機制，制定患者健康管理積分制度?；颊呖梢酝ㄟ^按時隨訪、上傳血壓和血糖監(jiān)測值、參與教育活動等方式獲得積分，積分可以兌換免費的體檢項目、健康禮品等。通過這些教育和引導(dǎo)措施，幫助患者掌握自我管理的核心技能，包括正確使用血壓和血糖監(jiān)測儀、合理用藥、健康飲食和運動管理等，讓患者從被動接受管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c管理。當患者的自我管理能力提升后，可以有效控制病情發(fā)展，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少急診和住院的頻次，降低醫(yī)療費用，實現(xiàn)患者受益和醫(yī)保基金節(jié)約的雙重效果。

登封市人民醫(yī)院在慢病管理方面的創(chuàng)新實踐，為基層醫(yī)院提供了寶貴的經(jīng)驗和借鑒。在未來的工作中，醫(yī)院將繼續(xù)秉承以患者為中心的理念，不斷探索創(chuàng)新，為慢病患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的健康管理服務(wù)，為推動基層慢病防控事業(yè)的發(fā)展做出更大的貢獻。

小結(jié)

從“心電一張網(wǎng)”貫通縣鄉(xiāng)村的胸痛救治體系，到信息化賦能的慢病精細化管理，登封市人民醫(yī)院的實踐充分證明：縣級醫(yī)院不僅能“看好病”，更能“管好健康”。通過將救治關(guān)口前移、將管理服務(wù)下沉，醫(yī)院不僅顯著提升了急性胸痛等急危重癥的救治成功率，也有效增強了慢病患者的獲得感與依從性，真正讓群眾在家門口享受到連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、可及的醫(yī)療服務(wù)，也為縣域公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供了生動范例。

專家簡介

耿宏旭副院長

• 主任醫(yī)師，登封市人民醫(yī)院副院長
  

• 中國胸痛中心認證專家
  

• 先后榮獲“鄭州市五一勞動獎?wù)隆薄昂幽鲜∥拿麽t(yī)生”“鄭州市學(xué)科技術(shù)帶頭人”“河南省先進工作者”等
  

• 在心血管疑難病癥診斷、重癥搶救、心血管介入，心臟超聲，IVUS等方面有豐富經(jīng)驗。

專家簡介

馮朝紅主任

• 登封市人民醫(yī)院慢病管理中心副主任，副主任護師

• 國家三級健康管理師

• 國家縣域慢病管理中心建設(shè)主任講師團講師

• 河南省腦心健康管理師

• 河南省醫(yī)院協(xié)會高血壓防治管理分會委員、河南省卒中學(xué)會護理分會委員、鄭州市健康管理學(xué)會委員，發(fā)表國家級期刊論文3篇

• 曾獲鄭州市人民健康好衛(wèi)士及登封市三八紅旗手榮譽稱號

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”

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