盤點(diǎn)2025缺血性卒中治療突破，這些進(jìn)展將改變臨床實(shí)踐！

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卒中治療迎來精準(zhǔn)化時(shí)代！2025年多項(xiàng)研究突破傳統(tǒng)時(shí)間限制。

撰文丨靜心

急性缺血性卒中（AIS）治療正朝著更精準(zhǔn)、更系統(tǒng)的方向推進(jìn)。靜脈溶栓時(shí)間窗不斷拓寬，腦保護(hù)理念持續(xù)深化，血管內(nèi)治療技術(shù)也日趨完善，這些進(jìn)步推動(dòng)AIS救治策略從過去主要關(guān)注“時(shí)間窗”，向結(jié)合“組織窗”評估、多機(jī)制干預(yù)的綜合模式轉(zhuǎn)變。2025年多項(xiàng)重要臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證了超時(shí)間窗溶栓的可行性與安全性，同時(shí)腦保護(hù)治療也從傳統(tǒng)的“神經(jīng)保護(hù)”逐步發(fā)展為更全面的“腦細(xì)胞保護(hù)”，為臨床分層與個(gè)體化治療提供了更多依據(jù)。

在此背景下，醫(yī)學(xué)界特邀暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐安定教授與朱慧麗教授做客心領(lǐng)神“薈”—2025神經(jīng)病學(xué)年度盤點(diǎn)直播間，系統(tǒng)梳理過去一年在靜脈溶栓與腦保護(hù)治療等領(lǐng)域的關(guān)鍵進(jìn)展。從診療理念的演變到新型藥物的循證探索，該專題旨在全面呈現(xiàn)AIS管理的最新進(jìn)展，共同展望以患者為中心、基于循證醫(yī)學(xué)的卒中防治新方向。

一

2025年急性缺血性卒中靜脈溶栓新進(jìn)展

靜脈溶栓是AIS早期再通治療的基石。徐安定教授指出，傳統(tǒng)靜脈溶栓長期面臨三大局限：溶栓時(shí)間窗狹窄、超窗溶栓類型局限以及溶栓藥物選擇少。而2025年一系列重要研究突破性地拓展了治療邊界，推動(dòng)臨床實(shí)踐從單純依賴“時(shí)間窗”向結(jié)合“組織窗”的精準(zhǔn)評估模式深刻轉(zhuǎn)變。

在超時(shí)間窗溶栓方面，多項(xiàng)高質(zhì)量研究提供了關(guān)鍵證據(jù)。徐安定教授強(qiáng)調(diào)，HOPE研究[1]為前循環(huán)AIS患者帶來重要啟示。該研究顯示，對于發(fā)病4.5-24小時(shí)、經(jīng)CT灌注證實(shí)存在可挽救腦組織的患者，使用阿替普酶仍可顯著改善90天功能預(yù)后，且不限定血管閉塞類型，意味著更多中遠(yuǎn)端閉塞患者可能從中獲益（如圖1）。結(jié)合之前發(fā)表的中國TRACE-3研究[2]以及美國TIMELESS研究[3]，提示部分患者的靜脈溶栓時(shí)間窗可以擴(kuò)展至發(fā)病后24小時(shí)，打破了以往對超窗溶栓療效的保守認(rèn)知。

圖1：HOPE研究結(jié)果：主要終點(diǎn)：阿替普酶組達(dá)到mRS 0-1分患者百分比為40.3%，標(biāo)準(zhǔn)治療組為26.3%（aRR 1.52；95%CI 1.14-2.02）

與此同時(shí)，EXPECTS研究[4]將這一獲益拓展至后循環(huán)卒中。研究表明，即使無需嚴(yán)格灌注成像篩選，對于發(fā)病4.5-24小時(shí)且不適合血管內(nèi)治療的輕中度后循環(huán)患者，阿替普酶溶栓仍能顯著提高功能獨(dú)立率，且安全性可控（圖2）。TRACE-5研究[5]則專門針對基底動(dòng)脈閉塞這一臨床難點(diǎn)，在經(jīng)典治療基礎(chǔ)上，對于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的患者使用替奈普酶溶栓安全有效，為這類高?；颊咛峁┝诵逻x擇（圖3）。

圖2：EXPECTS研究結(jié)果：主要終點(diǎn)：阿替普酶組在90d mRS 0-2分比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（89.6% vs. 72.6%，aHR 1.16；P=0.01）；90天mRS 0-1分比例也高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（73.9% vs. 60.7%）

圖3：TRACE-5研究結(jié)果：主要終點(diǎn)：替奈普酶組90天 mRS 0-1分或恢復(fù)到基線mRS的比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（37.6% vs. 28.6%；RR 1.50；95%CI 1.09-2.08）

在豐富治療藥物方面，PROST-2研究顯示了重要價(jià)值[6]。這項(xiàng)大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的患者，重組人尿激酶原的療效不劣于阿替普酶，并且在安全性上表現(xiàn)出更低的出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢，這為臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化藥物選擇提供了新依據(jù)。溶栓后的管理策略也取得重要進(jìn)展。此外，徐安定教授還介紹了ASSET-IT研究[7]，該研究首次證實(shí)，對于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受靜脈溶栓且不適合取栓的非心源性卒中患者，在溶栓結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)替羅非班治療，可以顯著改善患者90天功能預(yù)后，且未顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。這一發(fā)現(xiàn)為優(yōu)化溶栓后治療路徑提供了新思路。

徐安定教授總結(jié)指出，當(dāng)前靜脈溶栓治療已進(jìn)入“時(shí)間窗與組織窗并重”的精準(zhǔn)決策階段。對于發(fā)病4.5-24小時(shí)、特別是無法進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，應(yīng)積極通過灌注成像等技術(shù)評估缺血半暗帶，篩選可能從溶栓中獲益的人群。同時(shí)，需要結(jié)合發(fā)病時(shí)間、卒中類型和出血風(fēng)險(xiǎn)等因素，制定個(gè)體化的治療方案。未來，進(jìn)一步優(yōu)化不同患者的治療策略、探索更安全的聯(lián)合方案，仍是該領(lǐng)域需要持續(xù)關(guān)注的方向。

二

2025年急性缺血性卒中腦保護(hù)治療新進(jìn)展

腦保護(hù)治療理念已從早期的“神經(jīng)保護(hù)”逐步發(fā)展為更全面的“腦細(xì)胞保護(hù)”（如圖4）。在非藥物治療方面，我國學(xué)者牽頭的OPENS-2研究成果積極[8]。該研究顯示，對于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)、因前循環(huán)大血管閉塞而接受取栓治療的患者，聯(lián)合應(yīng)用常壓高濃度氧治療可改善其90天功能預(yù)后，且未增加不良事件。徐安定教授指出，該療法操作簡便、安全性良好，為臨床提供了新的輔助選擇，期待更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

藥物治療的進(jìn)展更為顯著。TASTE-2研究證實(shí)[9]，對于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)接受血管內(nèi)治療的前循環(huán)大血管閉塞患者，在取栓前使用依達(dá)拉奉右莰醇，可顯著提高90天功能獨(dú)立率。徐安定教授表示，這為再灌注治療前的腦保護(hù)策略提供了有力證據(jù)。而EXPAND研究進(jìn)一步拓展了該藥物的應(yīng)用潛力[10]，結(jié)果表明，對于發(fā)病14天內(nèi)的AIS患者，使用依達(dá)拉奉右莰醇仍可改善90天預(yù)后，提示其具有較寬的治療時(shí)間窗。

然而，并非所有腦保護(hù)藥物均顯示明確獲益。ESCAPE-NEXT研究[11]在未接受溶栓的取栓患者中，未能證實(shí)藥物NA-1（nerinetide）的療效。但FRONTIER研究提示[12]，在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)院前階段使用NA-1，可能為后續(xù)接受再灌注治療的患者帶來獲益。徐安定教授分析認(rèn)為，不同藥物的作用機(jī)制和起效時(shí)間窗可能存在差異，這解釋了為何部分藥物在延長的時(shí)間窗內(nèi)仍有效，而某些藥物則需超早期使用。

值得關(guān)注的是，LAMP研究探索了GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽）在合并2型糖尿病的輕型卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作患者中的價(jià)值[13]。結(jié)果顯示，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)利拉魯肽治療，可顯著降低90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并改善功能預(yù)后。徐安定教授指出，該研究提示此類藥物可能通過多重機(jī)制發(fā)揮腦保護(hù)作用，為卒中二級預(yù)防與神經(jīng)功能保護(hù)提供了新思路。

綜上，2025年腦保護(hù)治療在理念深化與臨床研究方面均取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。個(gè)體化選擇保護(hù)策略、精準(zhǔn)把握治療時(shí)間窗、以及基于不同病理機(jī)制的藥物研發(fā)，將是未來推動(dòng)該領(lǐng)域發(fā)展的關(guān)鍵方向。

圖4：腦保護(hù)概念的發(fā)展

三

小結(jié)

徐安定教授總結(jié)指出，隨著溶栓時(shí)間窗的持續(xù)拓寬、血管內(nèi)取栓技術(shù)日益成熟以及腦細(xì)胞保護(hù)理念的迭代更新，AIS患者的治療選擇不斷豐富，臨床預(yù)后得到顯著改善。然而，這些先進(jìn)治療手段的臨床效果高度依賴于從發(fā)病到救治的全程效率。目前，“院前延遲”已成為影響技術(shù)普惠和患者預(yù)后的最主要瓶頸。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過70%的卒中患者因識別、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲而錯(cuò)過最佳救治時(shí)間窗。

要構(gòu)建高效的院前識別與轉(zhuǎn)運(yùn)體系，需要全社會(huì)系統(tǒng)性協(xié)作。首先，應(yīng)建立由政府主導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、媒體及社會(huì)各界共同參與的卒中科普教育網(wǎng)絡(luò)，提升公眾對卒中早期癥狀的識別能力和急救意識。其次，需推動(dòng)專業(yè)人員深入社區(qū)，加強(qiáng)對高危人群的健康管理與風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。同時(shí)，應(yīng)借助科技創(chuàng)新，探索人工智能及可穿戴設(shè)備在卒中早期預(yù)警中的應(yīng)用，為及時(shí)啟動(dòng)專業(yè)救治提供技術(shù)支持。通過政策引導(dǎo)、專業(yè)協(xié)同和科技賦能，形成院前救治的有效閉環(huán)。

在二級預(yù)防策略方面，以GLP-1受體激動(dòng)劑為代表的代謝干預(yù)研究為卒中防治提供了新思路。朱慧麗教授補(bǔ)充道，LAMP研究顯示，該藥物在合并糖尿病的輕型卒中或高危TIA患者中可顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善功能預(yù)后，且未增加腦出血及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，展現(xiàn)出良好的安全性。盡管目前尚不足以作為核心治療手段，但其為特定人群提供了重要的增量治療選擇。未來仍需更多大規(guī)模研究進(jìn)一步明確其在非糖尿病人群中的療效，并精準(zhǔn)界定不同臨床分層的獲益邊界。

綜上所述，卒中防治需在優(yōu)化院前流程與探索治療新靶點(diǎn)兩方面協(xié)同推進(jìn)。通過構(gòu)建社會(huì)多方參與、科技賦能的院前救治體系，提升早期救治效率；同時(shí)積極開展以代謝干預(yù)為代表的新型治療策略研究，逐步完善卒中全流程管理，最終使更多患者從技術(shù)進(jìn)步中真正受益。

專家簡介

徐安定 教授

• 二級教授/主任醫(yī)師，博導(dǎo)，廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才

• 暨南大學(xué)臨床神經(jīng)科學(xué)研究所所長

• 附屬第一醫(yī)院腦科醫(yī)院院長

• 廣州市泛血管病基礎(chǔ)及轉(zhuǎn)化研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

• 國家衛(wèi)健委神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控委員會(huì)專家

• 中國卒中學(xué)會(huì)第一屆、第二屆副會(huì)長

• 廣東省卒中學(xué)會(huì)會(huì)長

• 中國卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員兼腦血管病學(xué)組副組長

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)榮譽(yù)主委/前主任委員

• Stroke & Vascular Neurology 副主編

• 神經(jīng)與腫瘤藥物研發(fā)全國重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室神經(jīng)科學(xué)委員會(huì)組長（2024-2028）

• 發(fā)表論文近300篇，以通訊作者在JAMA內(nèi)科, Cir Res，Adv Science，Mol Therapy， Bioact Mater, Stroke等發(fā)表20+篇Top期刊論著，參與發(fā)表NEJM等頂刊論著5篇。

• 主持?jǐn)?shù)部并參與系列中國腦血管病指南、專家共識的制定；《中國腦血管病管理指南》2019版、2023第二版聯(lián)合主編，撰寫工作委員會(huì)主任

• 獲廣東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)（第一）、廣西自治區(qū)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)（第二）、中國卒中學(xué)會(huì)“中國卒中獎(jiǎng)”、廣東省科教文衛(wèi)工會(huì)“徐安定勞模和工匠人才創(chuàng)新工作室”、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)首屆“廣東醫(yī)師獎(jiǎng)”；中國醫(yī)院協(xié)會(huì)優(yōu)秀醫(yī)院院長等。

專家簡介

朱慧麗 教授

• 醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

• 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任

• 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科主任

• 中國卒中學(xué)會(huì)青年理事會(huì)常務(wù)理事

• 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床試驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

• 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病分會(huì)第一屆青年委員會(huì)副主任委員

• 中國卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)委員

• 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)急危重癥學(xué)組成員

• 廣東省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，第十屆“羊城好醫(yī)生”

• 主持國家自然科學(xué)基金、廣東省自然科學(xué)基金、廣州市科技計(jì)劃，廣東省高校重點(diǎn)專項(xiàng)，廣東省醫(yī)學(xué)科研基金、中匈科學(xué)合作基金等多項(xiàng)基金；以第一作者或通訊作者在JAMA Internal Medicine、ACS NANO等雜志發(fā)表SCI論文十余篇。

• 主要研究方向：腦血管疾?。ㄌ谴x與缺血性卒中）、神經(jīng)危重癥綜合管理。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhou Y, He Y, Campbell B C V, et al. Alteplase for acute ischemic stroke at 4.5 to 24 hours: the HOPE randomized clinical trial[J]. Jama, 2025, 334(9): 788-797.

[2]Xiong Y, Campbell BCV, Schwamm LH, et al.TRACE-III Investigators. Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy. N Engl J Med. 2024 Jul 18;391(3):203-212.

[3]Albers GW, Jumaa M, Purdon B, et al.TIMELESS Investigators. Tenecteplase for Stroke at 4.5 to 24 Hours with Perfusion-Imaging Selection. N Engl J Med. 2024 Feb 22;390(8):701-711.

[4]Zhou Y, He Y, Campbell B C V, et al. Alteplase for acute ischemic stroke at 4.5 to 24 hours: the HOPE randomized clinical trial[J]. Jama, 2025, 334(9): 788-797.

[5]2025 WSC. Presentation ID 966.

[6]Neurology T L. Bridging the diagnostic gap in Alzheimer's disease[J]. The Lancet. Neurology, 2025, 24(1): 1.

[7]Tao C, Liu T, Cui T, et al. Early Tirofiban Infusion after Intravenous Thrombolysis for Stroke[J]. New England Journal of Medicine, 2025.

[8]Li W, Lan J, Wei M, et al. Normobaric hyperoxia combined with endovascular treatment for acute ischaemic stroke in China (OPENS-2 trial): a multicentre, randomised, single-blind, sham-controlled trial[J]. The Lancet, 2025, 405(10477): 486-497.

[9]Wang C, Gu H, Huo X, et al. Edaravone dexborneol versus placebo on functional outcomes in patients with acute ischaemic stroke undergoing endovascular thrombectomy (TASTE-2): randomised controlled trial[J]. bmj, 2026, 392.

[10]Ma G, Mo R, Yao X, et al. Clinical and safety outcomes of edaravone dexborneol in acute ischemic stroke: a multicenter, prospective, cohort study[J]. Neurology, 2025, 105(4): e213949.

[11]Hill M D, Goyal M, Demchuk A M, et al. Efficacy and safety of nerinetide in acute ischaemic stroke in patients undergoing endovascular thrombectomy without previous thrombolysis (ESCAPE-NEXT): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2025, 405(10478): 560-570.

[12]Christenson J, Hill M D, Swartz R H, et al. Efficacy and safety of intravenous nerinetide initiated by paramedics in the field for acute cerebral ischaemia within 3 h of symptom onset (FRONTIER): a phase 2, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study[J]. The Lancet, 2025, 405(10478): 571-582.

[13]Zhu H, Yang B, Lu L, et al. Liraglutide in acute minor ischemic stroke or high-risk transient ischemic attack with type 2 diabetes: the LAMP randomized clinical trial[J]. JAMA Internal Medicine, 2025.

審核專家：徐安定教授，朱慧麗教授

責(zé)任編輯：老豆芽

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