患者死亡，插管21分鐘成爭議焦點，起訴3家醫院索賠142萬丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者劉先生（43歲）因咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難入縣醫院住院1天，出院診斷為：重癥肺炎、II型呼吸衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。出院當日以咳痰、胸悶3天，加重1天入住市醫院。入院診斷：II型呼吸衰竭、重癥社區獲得性肺炎、代謝性堿中毒、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。疾病史：……10年前因呼吸困難在北京某醫院確診鼻咽部軟骨畸形，行鼻咽部軟骨畸形手術、臨時性氣管切開術，術后恢復良好……。入院次日搶救記錄及有創診療操作記錄記載：…操作時間10:00，麻醉科使用直徑7.5mm氣管插管未成功，至10時21分改用直徑6.5mm鋼絲氣管插管成功，并于入院第4天出院。

患者出院后即到大學醫院住院治療15天，出院診斷：物理治療、缺血缺氧性腦病、認知障礙、四肢不全癱、吞咽障礙、關節僵硬、心臟停博復蘇成功、肺炎、肺結節、肺氣腫、氣管切開術后等。3個月后，又再次入住縣醫院治療4個月，出院后一周再次到縣醫院住院治療。患者住院第28天夜間進食后突發呼吸驟停，因病情危重，于當日轉大學醫院門診搶救，經搶救無效死亡，死亡原因：呼吸心臟驟停。

患者家屬認為3家醫院對患者的治療存在醫療過錯，起訴要求賠償各項損失共計142萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，患者既往10年前因呼吸困難在北京一醫院確診鼻咽部軟骨畸形，行鼻咽部軟骨畸形手術臨時性氣管切開術。其氣道可能存在解剖結構的改變，并且本次也是因呼吸困難較重轉入市醫院，因此患者明確存在已知的困難氣道。但醫方未能提前邀請麻醉科會診評估，麻醉醫生在采取氣道插管時先使用常規的直徑7.5mm氣管導管，在失敗后才改用直徑6mm的氣管插管成功。由于未能第一時間有效開放氣道，從而導致長時間缺氧，因刺激致咽喉迷走神經反射抑制心臟，導致心臟驟停。而心臟驟停帶來的長昏迷導致了缺血缺氧性腦病的發生，其過錯與患者氣管插管后心臟驟停、缺血缺氧性腦病及后遺癥存在因果關系，原因力大小應以同等責任為宜。與進食后導致呼吸困難、二型呼吸衰竭、吸入性肺炎等不良轉歸存在因果關系，參與度應以次要責任為宜。

縣醫院對患者的治療中存在對康復患者吞咽功能康復訓練不足，對其進食后突發呼吸驟停搶救措施不當，未能及時有效改善癥狀的醫療過錯，過錯參與度應以次要責任為宜。大學醫院對患者的診療行為存在病歷書寫瑕疵，該瑕疵與患者損害后果不存在因果關系。

一審法院認為，經市醫院申請，鑒定人員出庭接受質詢，鑒定過程程序合法，事實認定及分析充分，該鑒定意見應予采信。縣醫院應在自身責任范圍內承擔30%賠償責任，判決其賠償患方各項費用共計30余萬元。患者后續治療等均與市醫院的過錯存在牽連關系，是后續結果發生的前提，故其應對患者該期間的住院費承擔50%，其他損失承擔30%賠償責任，判決市醫院賠償患方各項損失共計50余萬元。大學醫院不承擔賠償責任。

縣醫院、市醫院不服，提起上訴。縣醫院認為患者因市醫院插管操作導致氣道結構損傷（CT顯示咽部軟組織增厚、骨折），其后續吞咽困難及窒息風險，系前期醫療行為的直接后果，與縣醫院康復訓練無必然關聯。患者最終死因為“呼吸心臟驟停”，直接誘因為進食后誤吸，而誤吸風險源于缺血缺氧性腦病所致，與縣醫院診療無直接關聯。市醫院認為，鑒定時其向鑒定機構提出要求患方提供患者在北京醫院的病歷，該病史和術后恢復情況，與本案具有關聯性，也向法院申請調取，但鑒定機構沒有采納，法院也沒有調取。根據醫學文獻及教材，引起呼吸驟停的原因很多，在沒有尸檢報告的情況下，鑒定意見不能作為定案依據。

二審法院認為，雖未行尸檢，但各方均認可在此基礎上進行鑒定，鑒定機構結合大學醫院的死因推斷進行本案鑒定并無不當。北京醫院實施手術的時間為10年前，該病歷僅能證明之前住院及手術的具體情況，對本案事實及醫院的過錯的認定并無本質影響，一審法院未予調取并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第一千二百一十八條明確規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”由此確立了醫療損害責任的歸責原則為過錯責任原則，與一般侵權責任的歸責原則保持了一致。同時，《民法典》第一千二百二十一條進一步細化了醫療過錯的認定標準，規定“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”確立了“醫療水平標準”作為判斷醫務人員是否盡到注意義務的基準，為司法實踐中認定醫療過錯提供了明確的法律指引。

本案中，市醫院在對已知存在“困難氣道”的患者進行氣管插管時，未提前邀請麻醉科會診評估，直接采用常規導管嘗試，失敗后才改用更小規格導管，這一操作延誤直接導致了患者心臟驟停和后續一系列嚴重后果。法院根據鑒定意見認定市醫院的行為違反了與當時醫療水平相應的診療義務，構成醫療過錯，這正是對《民法典》第一千二百二十一條規定的具體適用。

醫療損害責任的構成要件通說認為包括四個方面：一是醫療機構和醫務人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害后果之間的因果關系，四是醫務人員的過錯。只有該四要件同時具備的情況下，醫療損害賠償責任才能成立，才應由醫療機構承擔賠償責任。在這四個要件中，醫療過錯與因果關系的認定最為復雜和關鍵。就醫療過錯而言，其本質是醫務人員違反其應盡的注意義務，而因果關系則是醫療損害責任認定中的另一個關鍵要素，也是司法實踐中的難點問題。審判實踐中，因果關系的認定往往涉及專業的醫學知識，超出了法官的一般認知能力，因此通常需要借助醫療損害鑒定來提供專業意見。

醫療損害鑒定在醫療糾紛處理中具有舉足輕重的地位，鑒定意見屬于《中華人民共和國民事訴訟法》規定的證據類型之一，具有科學證據的性質，其證明力需要經過法庭質證和審查判斷。鑒定意見只有經過當事人質證，才能作為認定案件事實的根據。對于鑒定意見有異議的，人民法院應當通知鑒定人出庭作證。在本案中，經市醫院申請，鑒定人員出庭接受質詢，鑒定過程程序合法，事實認定及理論分析充分，因此法院對該鑒定意見予以采信。這一做法符合目前證據審查的基本規則，保障了當事人的質證權利。

此外，本案中市醫院提出鑒定時未調取患者在北京醫院的病歷，認為這可能影響鑒定結論的準確性。但二審法院認為北京醫院實施手術的時間為10年前，該病歷僅能證明之前住院及手術的具體情況，對本案事實及醫院的過錯的認定并無本質影響，因此一審法院未予調取并無不當。這一認定體現了法院對證據關聯性和證明價值的合理判斷，符合證據法中的比例原則和效率原則。在醫療損害鑒定中，并非所有與患者病史相關的材料都需要調取，只有那些與待證事實具有實質性關聯的材料才屬于必要的鑒定資料。本案中患者10年前的手術史與本次診療過錯之間的關聯性確實較弱，法院不予調取的決定具有一定的合理性。

市醫院上訴的另一理由是未進行尸檢導致鑒定意見缺乏科學依據。從現行法律規范及司法實踐來看，尸檢并非醫療損害鑒定的前置條件，其法律效力需結合死因明確性、醫患雙方合意及證據充分性進行綜合判斷。市醫院混淆了尸檢必要性與鑒定意見合法性的界限，尸檢僅在死因不明或醫患雙方對死因有異議時具有必要性，對于死因明確且證據充分的案件，無尸檢不影響鑒定意見的合法性。醫療機構如對無尸檢情況下的鑒定意見有異議，應從鑒定依據是否充分、因果關系論證是否嚴謹、是否存在其他合理死因等角度提出具體反駁意見，而非單純以無尸檢為由完全否定鑒定意見。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）