山東ERAS論壇 | “閘門”失守之后——一例賁門失弛緩癥的案例啟示

編者按

賁門失弛緩癥（Achalasia du cardia）是一種原發性食管動力障礙性疾病，其特征是食管下括約肌（LES）松弛障礙及食管體部蠕動消失，導致食物通過受阻，滯留于食管內，進而引發一系列臨床癥狀。該病病因尚不明確，可能與神經肌肉功能障礙相關。《Anesthesiology》曾于2023年報道了一例30歲男性賁門失弛緩癥患者在全身麻醉下行膝關節鏡下半月板修復術時，發生反流的案例。本期山東加速康復外科（ERAS）論壇聚焦該病例，從疾病特點、麻醉管理等方面進行深入討論，以期為臨床麻醉醫生提供參考與借鑒。

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病例概述

患者信息：男，30歲，BMI 29㎏/㎡，擬在全身麻醉下行膝關節鏡下半月板修復術。術前主訴食用辛辣食物后偶發輕度胃食管反流。

麻醉過程：患者麻醉誘導過程無異常，誘導完成后置入雙通道喉罩（LMA），并經胃管口插入胃管，胃管吸引僅吸出少量胃液。在35 cm H2O壓力下進行肺復張操作后，LMA的胃管口和氣道口均可見顆粒狀胃內容物，隨后給予患者肺部沖洗處理。術后胸部X線片顯示中央縱行不透明影，提示食管擴張（圖1）。術后3天肺部CT顯示患者食管全長顯著擴張，符合賁門失弛緩癥診斷（圖2）。進一步追問病史，患者訴間歇性吞咽困難10年。

案例啟示：本病例表明，賁門失弛緩癥患者可能僅表現出輕微癥狀，以術中誤吸作為賁門失弛緩癥的首發癥狀極為罕見，同時說明胃管置入未必能完全解決該病癥。此案例的術后轉歸文中并未提及，但從術后第3天的胸部CT來看，似乎并未發生較明顯的吸入性肺炎。

圖1 患者肺部沖洗2小時后的胸部X線片。箭頭指向中央縱行的混濁影，即明顯擴張的食管輪廓。

圖2 術后第3天進行的胸部CT檢查。箭頭指向從環狀軟骨延伸至食管胃連接處明顯擴張的食管，其內充滿食管內容物。

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深度討論

賁門失弛緩癥患者臨床特點

賁門失弛緩癥患者由于食管下括約肌功能障礙，食管內食物長期滯留，易導致食管擴張、扭曲，食管黏膜受損，增加反流風險。同時，食管擴張可能壓迫周圍器官，如氣管、肺組織等，影響呼吸功能。此外，患者常因長期吞咽困難導致營養不良，身體狀況較差，對麻醉和手術的耐受性降低。長期反流還可能引發食管炎、食管潰瘍，甚至食管癌等嚴重并發癥。

賁門失弛緩癥患者麻醉管理

術前準備：術前應詳細評估患者病情，包括吞咽困難程度、反流頻率、營養狀況及呼吸功能等。對于存在嚴重營養不良的患者，術前應給予營養支持，改善身體狀況。術前常規禁食禁飲時間應適當延長，以減少食管胃內容物反流風險。同時，準備好吸引設備及急救藥品，以防反流誤吸發生。

氣管插管：由于患者食管擴張，可能壓迫氣管，導致氣管受壓變形，增加氣管插管難度。插管前應充分評估氣道情況，選擇合適的氣管導管型號。對于預計插管困難的患者，可考慮使用纖維支氣管鏡引導插管，以提高插管成功率，減少對氣道的損傷。插管過程中，動作要輕柔，避免過度刺激咽喉部，誘發嘔吐反射。

體位管理：手術體位應根據手術方式選擇，一般采用仰臥位或左側臥位。在擺放體位時，應注意保護食管和氣管，避免過度牽拉和壓迫。對于食管擴張嚴重的患者，可在胸部下方墊軟枕，使胸部稍抬高，以減輕食管對氣管的壓迫。

反流誤吸的預防與處理：反流誤吸是賁門失弛緩癥患者麻醉過程中最嚴重的并發癥之一。為預防反流誤吸，術前應給予抗酸藥物，減少胃酸分泌。誘導前可將胃管插入胃內，抽盡胃內容物。誘導時采用快速誘導插管，盡量縮短喉鏡暴露時間。一旦發生反流誤吸，應立即將患者頭偏向一側，吸引口腔及氣管內反流物，同時給予純氧吸入，必要時行氣管內吸引或氣管切開，確保呼吸道通暢。術后應密切觀察患者呼吸情況，及時發現并處理吸入性肺炎等并發癥。

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專家訪談

受訪專家：冀翔宇主任醫師（青島大學附屬醫院日間麻醉科主任）

Q1：在此類病例中，您認為在術前評估和準備環節，除了常規的評估外，還應重點關注哪些容易被忽略的風險因素？

在賁門失弛緩癥患者的術前評估中，除常規評估心肺功能、禁食時間等，還需重點關注食管擴張程度及對周圍器官的壓迫及患者的營養狀態。

1.評估食管潴留的真實狀態：不止看禁食時間，須結合癥狀（如夜間咳嗽、只能進食流食）和近期影像（如食管鋇餐或胸部CT），判斷食管內是否還有殘留食物/液體。胃管可能吸不出高位潴留物。

2.隱匿的呼吸系統影響：關注有無平躺時胸悶或咳嗽（可能提示巨大食管壓迫肺），留意反復“肺炎”或“哮喘”史，可能是慢性微量誤吸導致，影響肺功能和麻醉后恢復。

3.評估氣道情況：對于食管擴張嚴重、壓迫氣管明顯的患者，要充分評估氣管插管的難度和風險，制定個性化的麻醉方案。

4.關注患者的營養狀況和呼吸功能：長期吞咽困難可能導致患者營養不良，合并低鉀、低蛋白或慢性脫水可能，影響麻醉耐受性，術前應給予營養支持，改善患者身體狀況。

Q2：賁門失弛緩癥患者麻醉誘導期間，如何預防反流誤吸？

賁門失弛緩癥因食管下括約肌不能松弛、食管體部蠕動缺失，導致食管內大量食物和液體潴留，患者屬于“飽胃”狀態，麻醉誘導期間反流誤吸風險極高。預防措施需遵循多層級策略：

1.術前評估與準備：禁食時間延長：建議固體食物禁食≥8小時，流質飲食禁食≥6小時。嚴重梗阻者需咨詢消化科，必要時術前置入鼻胃管持續引流。如在我們臨床工作中，患者行經口內鏡下食管括約肌切開術（POEM）前，均先在局麻下內鏡充分吸引食管內容物，這樣可將圍術期反流風險降到最低。

食管廓清：術前可嘗試飲用碳酸飲料或使用促動力藥物（如多潘立酮），但效果有限。部分患者需術前數日進流食。

影像學評估：術前胸部X線或食管造影評估潴留程度。

2.麻醉誘導策略：

快速序貫誘導（RSI）：預充氧（100%氧氣，3—5分鐘，保持頭高位30°）；壓迫環狀軟骨（Sellick手法）直至氣管插管確認成功；使用起效快、作用短或有特效拮抗藥的藥物（如丙泊酚、羅庫溴銨）。

避免正壓面罩通氣，防止氣體進入胃部增加反流風險。

清醒氣管插管：若患者存在嚴重梗阻、食管顯著擴張或合并呼吸功能不全，可考慮在鎮靜局麻下纖支鏡引導插管。

備用設備：備好吸引器、困難氣道車及抗誤吸藥物（如糖皮質激素、抗生素）。

術后管理：待患者完全清醒、保護性反射恢復后拔管，拔管時保持頭高位并備好吸引。

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專家簡介

冀翔宇，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師，青大附院日間麻醉科病區主任。山東省醫學會麻醉學分會委員，山東省醫師協會麻醉學醫師分會委員，山東省醫師協會麻醉舒適化醫療專業委員會委員，山東省神經科學學會麻醉與腦功能分會常委，山東省衛生人力資源管理協會麻醉學專科分會常委，青島市醫學會麻醉學專科分會委員，青島市醫學會分娩鎮痛分會副主任委員。

翻譯：劉翠翠 （青島大學附屬醫院）

審核：劉露、董勝男（青島大學附屬醫院）

《山東ERAS論壇》是由青島大學附屬醫院麻醉科作為山東省醫師協會加速康復外科分會首屆主委單位（籌），攜手新青年平臺，傾力打造的學術專欄。在山東ERAS論壇平臺支持下，本期專欄由青島大學附屬醫院日間麻醉科牽頭策劃并供稿。

青島大學附屬醫院麻醉科

青島大學附屬醫院前身于1898年創建，目前麻醉科下設市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區，擁有125間手術室、180名麻醉醫師、118名麻醉護士及62張恢復室床位。每年科室完成手術室麻醉17萬余例、日間麻醉10萬余例，其中ASA Ⅲ級以上患者占比超30%，業務范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、達芬奇機器人手術等高難度亞專科麻醉。2024年1月開設麻醉特色神經調節治療失眠專病門診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導下星狀神經節阻滯1500余次，在原發性失眠、減停安眠藥治療失眠及多種相關疾病治療方面取得良好效果。

青島大學附屬醫院麻醉科是山東省“省級臨床重點專科”，并獲批建設“山東省醫藥衛生麻醉與腦功能重點實驗室”。作為青島市麻醉專業中唯一的“攀峰學科”建設單位，該科室還入選山東省首批國家級麻醉專業住院醫師規范化培訓基地，同時也是青島大學碩士和博士研究生的重要培養點。

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