手術技巧｜踝關節鏡輔助下固定后踝骨折綜述

引言

踝關節骨折是常見的損傷類型，其中約44%的踝關節骨折會累及后踝。后踝骨折特指脛骨遠端關節面（Volkmann三角區）后部的骨折，通常由踝關節旋轉損傷引起。后踝是下脛腓后韌帶（PITFL）的附著點，因此脛骨遠端關節面后部的骨折可能會破壞距骨后部的完整性，進而影響踝關節的整體穩定性。

在治療不穩定型踝關節骨折時，是否對后踝進行固定以及選擇何種固定方式，目前文獻中仍存在爭議。已有多項研究提出，可將骨塊大小作為判斷是否需固定后踝骨塊的依據之一，但尚未達成共識。多項研究顯示，對后踝骨折進行復位固定，尤其是當后踝骨塊累及下脛腓后韌帶時，能夠恢復踝關節穩定性。然而，采用切開入路顯露后踝骨塊可能會帶來并發癥。切開入路治療骨折時，對軟組織包膜的破壞可能導致傷口裂開、感染以及術后僵硬，進而使功能預后變差。重要的是，踝關節對較大后切口造成的軟組織損傷尤為敏感，這種損傷可能引發關節纖維化。因此，為減少這些并發癥并恢復踝關節的關節面，微創治療方式已受到越來越多的關注。

關節鏡輔助骨折復位術是一種微創外科技術，可用于治療后踝骨折。采用微創術式有助于減少軟組織損傷、縮短恢復時間、降低術中出血量并減少感染發生率。盡管已有文獻描述了關節鏡輔助復位治療踝關節骨折的技術，但關于切開復位內固定術與關節鏡輔助固定術（尤其是針對后踝骨折）的對比研究較少。本研究旨在總結關節鏡輔助固定后踝骨折的臨床療效，為合并后踝骨折的踝關節骨折治療提供一種微創的替代方案。

手術技術

有4項研究報道患者采用俯臥位，并使用標準的后內側和后外側關節鏡入路；另有2項研究描述患者采用側臥位，并使用標準的前內側和前外側入路。Martin等人提出，在標準后外側入路的上方設置一個輔助后外側入路，用于維持骨折復位。僅有1項研究采用仰臥位，使用前內側和前外側入路，但該研究采用了一種新穎的 “車把” 技術，即通過克氏針對后踝骨塊進行操作。同樣，Diab（2018年）描述了在俯臥位下，使用1.2毫米導針對后踝骨塊進行操作，隨后用4.0毫米空心螺釘進行固定。

“車把” 技術介紹如下：

▲前側踝關節鏡入路

▲后側踝關節鏡入路

有3項研究指出，若存在外踝骨折，應優先固定外踝，以利于后踝骨折的復位。此外，文獻中還提到利用下脛腓后韌帶（PITFL）的牽引作用，以便于后踝骨折復位；同時，可采用下脛腓后韌帶（PITFL）縫合紐扣系統，以改善下脛腓聯合的對合關系。據報道，在骨塊操作和臨時固定中，均使用了1.6-2.0毫米克氏針和1.2-1.25毫米導針，最終通常采用3.5毫米或4.0毫米部分螺紋后向前空心螺釘進行固定。

關節鏡入路的常見局限性包括：手術操作依賴術者經驗，且在骨塊大小和形態方面存在限制。盡管存在一定爭議，但關節鏡手術并不會顯著增加手術成本，其成本高低主要取決于手術效率。

關節鏡固定后踝骨折的技術要點與注意事項如下：

后踝骨折在創傷性踝關節損傷中占比頗高，若僅依靠韌帶牽引復位而未采用螺釘固定，可能會導致患者預后不佳。傳統上，后踝骨塊螺釘固定多采用后外側或后內側切開入路，但近年來，微創關節鏡治療技術已受到廣泛關注。盡管現有數據尚處于初步階段，但鑒于關節鏡輔助固定后踝骨折具有并發癥發生率低、骨折部位顯露清晰以及臨床療效良好等優勢，該技術有望成為足踝外科醫生治療后踝骨折的優選方案。

關節鏡輔助后踝骨折固定術可通過兩個較小的前內側/前外側或后內側/后外側入路切口完成，能最大程度減少對踝關節軟組織的損傷。傳統上，后踝骨塊的復位固定需要較大的后方切口，這會增加術后關節纖維化、慢性踝關節僵硬疼痛以及踝關節活動度和功能下降的風險。此外，關節鏡技術可直接顯露關節間隙和骨折塊，從而更好地評估骨折的解剖復位情況，并清除關節內的游離體或骨塊。Adams等人（2015年）的研究還表明，早期采用關節鏡技術固定踝關節骨折具有生物學和力學優勢，關節鏡下沖洗可清除與早期創傷后關節炎相關的促炎介質和細胞因子。

本綜述結果顯示，采用關節鏡輔助骨折復位術后，患者的臨床療效和影像學結果均有所改善。Chou等人（2023年）的研究表明，關節鏡組與其他組在術后視覺模擬評分（VAS）、美國足踝外科協會評分（AOFAS）和總體活動范圍方面無顯著差異，但關節鏡組的內旋活動度明顯更大。同樣，其他研究也顯示，接受關節鏡治療的患者臨床療效評分（牛津踝關節評分OMAS、美國足踝外科協會評分AOFAS）良好，與已發表的標準切開復位內固定術療效文獻結果相當。有限的數據表明，關節鏡輔助固定踝關節骨折的療效至少不遜于傳統切開復位內固定術，這與關節鏡固定其他類型踝關節骨折的研究報道結果一致。此外，所有報道的研究均顯示，在骨折愈合、關節臺階、下脛腓聯合分離等術后影像學結果方面，切開復位內固定術組與關節鏡組無顯著差異。總之，微創入路可使術者清晰觀察關節內情況并操作后踝骨塊，復位質量良好，影像學結果與傳統術式相當。因此，采用創傷更大的后踝入路來獲取臨床獲益可能并無必要。

總體而言，切開復位內固定術組的并發癥發生率高于關節鏡組，但可用于統計分析的研究數量較少。不同文獻報道的標準踝關節切開復位內固定術并發癥發生率差異較大，部分學者報道其并發癥發生率高達40%，而關節鏡入路的并發癥發生率報道最高為20%。Macera等人（2018年）報道，踝關節切開復位內固定術的總體并發癥發生率為36%，其中31.5%的嚴重并發癥與切開復位內固定術相關，包括傷口相關并發癥、感染、關節纖維化和殘余疼痛。在1項對比研究中，Chou等人（2023年）報道，切開復位內固定術組有3例（27例中3例）出現傷口邊緣壞死，而關節鏡組（22例中1例）僅1例出現該并發癥。此外，切開顯露骨塊還可能導致關節僵硬。Ramadi等人（2022年）近期開展的一項前瞻性隊列研究強調了這一問題，該研究發現，采用傳統切開顯露內固定術治療踝關節骨折后1年，患者仍存在持續性踝關節僵硬，且恢復至傷前活動水平的時間延遲。此外，研究表明，大量飲酒、胰島素依賴性糖尿病、肥胖等合并癥會增加切開手術術后傷口愈合并發癥的風險，因此對于此類患者，更推薦采用關節鏡入路。

本研究還探討了踝關節鏡用于骨折復位固定時的各項技術要點。患者可采用俯臥位，使用標準的后內側和后外側關節鏡入路；也可采用仰臥位或側臥位，使用前內側和前外側入路。Martin等人詳細描述了其后側入路技術，即在標準后外側入路用于顯露的同時，增設一個輔助后外側入路，以便于骨塊操作。在多數研究中，學者們推薦采用類似Martin等人所述的后側入路，并使用標準的后外側和后內側入路。若采用后側關節鏡入路，患者需取俯臥位，并標記跟腱位置，確定后外側和后內側入路的進針點。后側入路的優勢在于：能更直接地顯露后關節間隙、清晰觀察骨塊，且便于復位。此外，有學者采用前側入路，患者仰臥于手術臺上，在踝關節近端放置一個墊枕，使踝關節處于跖屈位，以實現踝關節牽開。該術式使用針鏡，因此無需使用腿部固定架和牽引裝置，且采用傳統的前外側和前內側入路。關節鏡技術可切除炎性組織和瘢痕組織，從而直接觀察骨折復位情況。有學者建議，若患者取仰臥位進行固定，可采用Williams等人（2021年）描述的間接固定技術。該技術是從前向后將克氏針置入 “安全區”，然后將克氏針從踝關節后外側穿出，最后從后向前置入螺釘，以固定后踝骨塊。Williams等人（2021年）提出了一個后內側垂直下脛腓聯合線（PVSL），該線是內踝切跡皮質骨從前向后的影像學連線，可用于確定下脛腓關節的邊界。該線有助于降低內植物突入切跡的風險。

▲導針 置入后的正位和側位透視片。

后向前PA螺釘置入后的正位和側位透視片。

在各研究中，骨折復位順序存在差異，但對于較復雜的踝關節骨折，學者們建議優先固定外踝（LM），以恢復踝關節長度，從而便于后踝（PM）固定。此外，各研究普遍采用克氏針和導針進行骨塊操作和復位。最終固定通常采用3.5毫米或4.0毫米部分螺紋后向前空心螺釘。總之，文獻表明，踝關節鏡技術可有效治療多種踝關節疾病，其中俯臥位/后側入路最便于后踝的顯露和固定。

本研究納入的系列研究中，均使用了2.7-4.0毫米的標準關節鏡，但目前已出現1.9毫米的小型針鏡技術。采用更小的關節鏡可能進一步減少軟組織操作，實現更微創的治療，同時仍能直接觀察關節內情況。由于切口極小，無需縫合，從而避免了因置入異物而引發的醫源性損傷和感染隱患。此外，關節鏡技術還可微創清除游離體、進行關節內清創，并徹底沖洗關節，以清除關節內的碎屑和炎性滑膜組織。

踝關節鏡技術作為傳統切開復位內固定術的輔助手段，也可能改善患者預后。近期有一篇技術類文章介紹了一種通過內踝切口進行干性關節鏡檢查的方法，用于復位三踝骨折中的后踝骨塊。該方法雖需切開內踝和外踝，但無需做大的后踝切口，同時又能保證良好的顯露效果；不過，該技術僅適用于累及內踝的骨折。在 1 項回顧性對比研究中，Baumbach 等人（2021年）報道，采用關節鏡輔助切開復位內固定術治療雙踝或三踝骨折的患者，其牛津踝關節評分（OMAS）和足踝能力測量量表（FAAM）日常生活活動評分均顯著改善。同樣，Ceccarini 等人（2021 年）的研究顯示，采用關節鏡輔助切開復位內固定術治療的患者，其足踝結果評分（FAOS）顯著提高。盡管該方法因同時存在切開切口，無法減少軟組織損傷，但如前所述，關節鏡技術可直接觀察關節內情況、進行清創并處理微骨折。重要的是，在切開復位內固定術的同時聯合使用關節鏡技術并不會顯著增加手術成本。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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