基于多學(xué)科整合與智慧化管理的糖尿病逆轉(zhuǎn)：江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院的實(shí)踐與探索

從“被動(dòng)控糖”到“主動(dòng)逆轉(zhuǎn)”，一場(chǎng)糖尿病診療的理念與實(shí)踐革命，正在江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院發(fā)生。

引文

隨著我國(guó)糖尿病患病率持續(xù)攀升，傳統(tǒng)的疾病管理模式已難以應(yīng)對(duì)巨大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。在這一背景下，“糖尿病逆轉(zhuǎn)”作為一種全新的治療理念，正逐漸從學(xué)術(shù)探討走向臨床實(shí)踐。江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院率先成立國(guó)內(nèi)首家省級(jí)糖尿病逆轉(zhuǎn)中心，融合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、循證醫(yī)學(xué)和智慧化管理，為2型糖尿病的緩解提供了切實(shí)可行的路徑。基于此，醫(yī)學(xué)界特別邀請(qǐng)江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科唐偉教授，從政策依據(jù)、科學(xué)機(jī)制、服務(wù)模式及技術(shù)賦能等多維度，深入解讀這一創(chuàng)新實(shí)踐。

政策與科學(xué)雙輪驅(qū)動(dòng)：逆轉(zhuǎn)中心的成立基礎(chǔ)

唐偉教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病逆轉(zhuǎn)中心的設(shè)立建立在對(duì)國(guó)家慢性病防控戰(zhàn)略的積極響應(yīng)與系統(tǒng)落實(shí)之上。政策層面，中心深刻貫徹《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中所提出的“降低重大慢性病過(guò)早死亡率”這一核心目標(biāo)，同時(shí)緊密結(jié)合《2018-2025年江蘇省慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃》關(guān)于“構(gòu)建省級(jí)糖尿病防治中心”的具體部署，致力于實(shí)現(xiàn)從以治療為中心向以健康為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型。隨著2024年國(guó)家衛(wèi)健委“體重管理年”專項(xiàng)行動(dòng)的啟動(dòng)，該院進(jìn)一步將肥胖視為多重代謝性疾病的關(guān)鍵病理樞紐，率先成立省級(jí)糖尿病逆轉(zhuǎn)中心，旨在通過(guò)科學(xué)體重管理和多維度干預(yù)，顯著降低心肝腎代謝綜合征及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而真正推動(dòng)糖尿病管理從傳統(tǒng)的“被動(dòng)控糖”邁向“主動(dòng)健康”的新階段。

在科學(xué)依據(jù)方面，中心依托江蘇省衛(wèi)健委重點(diǎn)資助的臨床研究項(xiàng)目——“多維度代謝干預(yù)逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的臨床路徑研究”，系統(tǒng)探索包括胰島功能修復(fù)、胰島素抵抗逆轉(zhuǎn)和代謝穩(wěn)態(tài)重建在內(nèi)的綜合治療路徑。該研究通過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療快速解除高糖毒性，后續(xù)銜接胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）等藥物序貫治療，并聯(lián)合個(gè)性化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)處方，以實(shí)現(xiàn)患者在停藥后仍能維持血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定。并已成功在中國(guó)臨床研究平臺(tái)完成注冊(cè)還聯(lián)合六家分中心共同推進(jìn)，初步數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于病程在5年以內(nèi)的早期2型糖尿病患者，逆轉(zhuǎn)緩解率已超過(guò)52%，充分驗(yàn)證了綜合干預(yù)路徑的有效性與推廣價(jià)值。

逆轉(zhuǎn)機(jī)制與核心技術(shù)：從理論到實(shí)踐的跨越

糖尿病逆轉(zhuǎn)的本質(zhì)是在病理生理層面實(shí)現(xiàn)代謝穩(wěn)態(tài)的系統(tǒng)性重建。近年來(lái)的研究突破表明，早期2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞并非永久性衰竭，而是由于持續(xù)的高糖與高脂環(huán)境進(jìn)入了一種“去分化”的休眠狀態(tài)。這一發(fā)現(xiàn)為逆轉(zhuǎn)糖尿病的可能性提供了關(guān)鍵的理論依據(jù)。通過(guò)積極解除高糖毒性和脂毒性，修復(fù)β細(xì)胞功能并逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗，代謝功能得以逐步恢復(fù)。唐偉教授指出，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院糖尿病逆轉(zhuǎn)中心將糖尿病病程在5年以內(nèi)的階段界定為“黃金窗口期”，在此階段開(kāi)展綜合干預(yù)，能夠有效阻斷代謝記憶效應(yīng)，顯著提升糖尿病緩解的可能，幫助患者達(dá)到停藥后血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療目標(biāo)。

在核心技術(shù)路徑方面，該中心構(gòu)建了一套多維度、結(jié)構(gòu)化的代謝干預(yù)體系。在藥物治療層面，針對(duì)新診斷或早期患者，首先采用短期胰島素泵強(qiáng)化治療，將血糖嚴(yán)格控制在6.0–10.0 mmol/L的范圍內(nèi)，迅速解除高葡萄糖毒性。之后依據(jù)患者狀況序貫應(yīng)用胰高GLP-1RA等藥物，平穩(wěn)過(guò)渡到減藥及停藥階段，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)無(wú)藥緩解。

在生活方式干預(yù)方面，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）扮演了核心角色，包括個(gè)體化設(shè)計(jì)的限能量飲食（每日1500–1800千卡）、低碳水化合物比例（＜40%）及高膳食纖維攝入（≥30克/天），旨在有效減輕體重和肝臟脂肪堆積。運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面，則根據(jù)患者體能及安全性評(píng)估，制定每日6000–10000步的中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，并結(jié)合每周2–3次的抗阻訓(xùn)練，從而提升骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取效率、全面改善胰島素敏感性。此外，該中心高度重視多重代謝危險(xiǎn)因素的綜合管控，確立血壓＜130/80 mmHg（優(yōu)先選用ACEI/ARB類藥物）及 LDL-C＜2.6 mmol/L（若合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病則目標(biāo)值更為嚴(yán)格，低于1.8 mmol/L）為控制目標(biāo)，全面降低心腎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

為科學(xué)評(píng)定逆轉(zhuǎn)療效，中心嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)內(nèi)外共識(shí)推薦的逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：患者在停用所有降糖藥物至少3個(gè)月后，糖化血紅蛋白（HbA1c）需低于6.5%；如因檢測(cè)條件受限，則替代以空腹血糖＜7.0 mmol/L或動(dòng)態(tài)血糖估算的糖化血紅蛋白＜6.5%。截至2025年8月，該中心已累計(jì)成功實(shí)現(xiàn)50余例糖尿病逆轉(zhuǎn)，其中病程在5年內(nèi)的患者緩解率超過(guò)52%，最長(zhǎng)緩解維持期已達(dá)26個(gè)月，切實(shí)印證了以體重管理和代謝綜合干預(yù)為核心的治療路徑的有效性。

整合醫(yī)療與智慧化賦能：構(gòu)建全域防治網(wǎng)絡(luò)

在服務(wù)架構(gòu)設(shè)計(jì)上，糖尿病逆轉(zhuǎn)中心以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基石，形成了以患者為中心的閉環(huán)管理生態(tài)系統(tǒng)。在中國(guó)首屆“國(guó)之名醫(yī)”鄒大進(jìn)教授的領(lǐng)銜之下，團(tuán)隊(duì)匯聚了內(nèi)分泌科醫(yī)師、糖尿病專科護(hù)師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、臨床藥師及中醫(yī)師等多領(lǐng)域?qū)I(yè)人才。中醫(yī)師可依據(jù)辨證施治原則提供針灸、埋線等輔助治療手段，臨床藥師則專注于藥物合理應(yīng)用與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，在必要時(shí)還可啟動(dòng)腸道菌群移植、代謝手術(shù)咨詢等高級(jí)干預(yù)方式。唐偉教授強(qiáng)調(diào)，這一整合醫(yī)療模式的核心價(jià)值，在于將傳統(tǒng)認(rèn)知中“不可逆”的慢性病，轉(zhuǎn)化為可通過(guò)多專業(yè)協(xié)同實(shí)現(xiàn)“可緩解”狀態(tài)的健康問(wèn)題，真正推動(dòng)患者從疾病管理邁向健康重建。

為將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)有效下沉至基層，中心創(chuàng)新性構(gòu)建了“5+1”社區(qū)糖尿病防治模式。該模式直面基層管理中普遍存在的“服務(wù)碎片化、專業(yè)能力不足、隨訪連續(xù)性差”三大痛點(diǎn)，通過(guò)五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)——涵蓋高危人群篩查、醫(yī)護(hù)能力提升、基層專科孵化、三甲專家+市級(jí)骨干+社區(qū)全科醫(yī)生的“幫扶搭檔，以及依托社區(qū)糖尿病健康小屋開(kāi)展的季度結(jié)構(gòu)化隨訪——與一個(gè)智慧化健康信息平臺(tái)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了電子健康檔案動(dòng)態(tài)管理、AI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及診療路徑優(yōu)化的一體化閉環(huán)。迄今，這一模式已在江蘇、寧夏、山西等省的60余個(gè)社區(qū)單位推廣，累計(jì)管理超13000名患者，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)顯示基層人均年醫(yī)療開(kāi)支降低，因急性并發(fā)癥住院率也顯著下降。

在數(shù)字化轉(zhuǎn)型方面，中心充分利用人工智能技術(shù)，研發(fā)了貫穿醫(yī)院、社區(qū)、家庭三級(jí)的全病程智慧管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過(guò)多模態(tài)數(shù)據(jù)整合構(gòu)建患者精準(zhǔn)畫(huà)像，集成指南推薦與機(jī)器學(xué)習(xí)算法，支持臨床決策的實(shí)時(shí)優(yōu)化。

• 在醫(yī)院端，專科醫(yī)生制定初始治療方案，AI引擎自動(dòng)標(biāo)記高風(fēng)險(xiǎn)患者；
  

• 在社區(qū)端，平臺(tái)智能推送隨訪任務(wù)及調(diào)整建議，助力基層醫(yī)生實(shí)施精準(zhǔn)管理；
  

• 在家庭端，患者通過(guò)移動(dòng)應(yīng)用上傳血糖及生活方式數(shù)據(jù)，異常值時(shí)自動(dòng)觸發(fā)遠(yuǎn)程預(yù)警，形成連續(xù)動(dòng)態(tài)的管理循環(huán)。
  

系統(tǒng)設(shè)立包括血糖達(dá)標(biāo)、并發(fā)癥篩查、患者滿意度等六維質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行智能追蹤與干預(yù)，如連續(xù)兩次未完成并發(fā)癥篩查即自動(dòng)凍結(jié)賬戶并上報(bào)質(zhì)控中心，確保管理質(zhì)量。這一智慧管理模式已榮獲多項(xiàng)省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)，并牽頭繪制了全國(guó)首張省級(jí)糖尿病達(dá)標(biāo)管理地圖，為區(qū)域性糖尿病同質(zhì)化防控提供了標(biāo)桿范例。

結(jié)語(yǔ)

江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院糖尿病逆轉(zhuǎn)中心的實(shí)踐表明，糖尿病逆轉(zhuǎn)是一項(xiàng)科學(xué)可行、系統(tǒng)集成的醫(yī)療創(chuàng)新。其成功關(guān)鍵在于政策引領(lǐng)與臨床科研緊密結(jié)合、多學(xué)科整合醫(yī)療模式的有效運(yùn)行，以及智慧化全程管理的全面賦能。該中心通過(guò)構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，不僅實(shí)現(xiàn)了糖尿病從傳統(tǒng)治療向主動(dòng)健康管理的轉(zhuǎn)變，也為我國(guó)慢性病防控提供了可推廣的實(shí)踐范式，具有重要的臨床和公共衛(wèi)生價(jià)值。

專家簡(jiǎn)介

唐偉

• 江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌主任醫(yī)師，教授
  

• 現(xiàn)任江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科及糖尿病逆轉(zhuǎn)中心主任，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)難治性糖尿病、糖尿病緩解治療、糖尿病數(shù)字化管理，以及內(nèi)分泌疑難危重癥診治。
  

• 現(xiàn)為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目專家、江蘇省科技資訊專家?guī)煸u(píng)審專家、江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)稽核專家，江蘇省“科教強(qiáng)衛(wèi)”、“333 工程”、“六大人才高峰”培養(yǎng)對(duì)象，獲評(píng)國(guó)家衛(wèi)健委“改善醫(yī)療服務(wù)先進(jìn)典型個(gè)人”,“江蘇醫(yī)師獎(jiǎng)”和“江蘇省百名醫(yī)德之星”。
  

• 主持國(guó)家及省部級(jí)課題10項(xiàng)，在

  Diabetes

  Thyroid

  及中華醫(yī)學(xué)系列等期刊發(fā)表論文100余篇，主持編寫(xiě)專家共識(shí)2篇、專著3部，獲國(guó)家發(fā)明專利授權(quán)6件、軟著5項(xiàng)，獲中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、江蘇省醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、省新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)、市科技進(jìn)步獎(jiǎng)等6項(xiàng)。

• 學(xué)術(shù)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)胰島細(xì)胞學(xué)組委員，中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員/基層學(xué)組組長(zhǎng)，江蘇省基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)內(nèi)分泌專委會(huì)主任委員，江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病專委會(huì)主任委員，《中國(guó)臨床研究雜志》內(nèi)分泌編委會(huì)副主任委員/秘書(shū)長(zhǎng)。

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。