打通高價創(chuàng)新藥與患者之間“最后一公里”

2025年12月7日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布了首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，第一次在國家層面，將19款臨床價值高、價格昂貴的創(chuàng)新藥納入商業(yè)健康保險的支付框架。

今年年初，國家醫(yī)保局就曾公開表示計劃探索形成丙類藥品目錄與商業(yè)健康險進行有效銜接。近一年后，這一目錄最終以商保創(chuàng)新藥目錄的面貌落地。名稱更迭的背后，是我國多層次醫(yī)療保障體系的完善和商業(yè)保險角色的轉變。

創(chuàng)新藥的可及性問題一直是醫(yī)療體系改革中的難點和堵點，尤其是CAR-T細胞療法、罕見病用藥等“天價藥”，雖療效顯著，但年均費用動輒百萬元，完全由財政支撐的基本醫(yī)保基金難以承受，由個人承擔則對患者家庭帶來沉重負擔。

商保創(chuàng)新藥目錄的出臺，將此類高值藥品明確定位為“醫(yī)保基金不予支付”，轉而引導和依托商業(yè)保險市場力量構建支付方案，實質(zhì)上是對多層次醫(yī)療保障體系進行了清晰的權責劃分與路徑指引。

19款入選目錄的藥品中，14款為抗腫瘤藥物（包含全部5款已在國內(nèi)上市的CAR-T療法），2款為罕見病用藥，2款為阿爾茨海默病新藥。這一結構與當前商業(yè)健康險的理賠數(shù)據(jù)高度吻合——惡性腫瘤是國內(nèi)最高發(fā)、賠付最集中的疾病領域，也是創(chuàng)新藥研發(fā)最為密集的賽道。

與保險行業(yè)現(xiàn)有的保障相比，商保創(chuàng)新藥目錄有政策的支持。比如，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的藥品不受自費率指標考核影響、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、不納入醫(yī)保按病種付費（DRG）范圍，被市場稱為“三除外”政策。它解決了醫(yī)院在集采控費和DRG支付改革雙重壓力下創(chuàng)新藥使用難的困境，此前即使醫(yī)生認為患者需要、保險愿意支付，醫(yī)院也往往因擔心推高“藥占比”、觸發(fā)“集采替代”考核或導致DRG病組嚴重超支而不敢輕易使用高價創(chuàng)新藥。

可以說，商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，在醫(yī)院端解決了“能不能用”的問題，但高價創(chuàng)新藥與患者間的“最后一公里”仍未打通。要實現(xiàn)從“政策文本”到“患者獲益”的無縫轉化，至少還需跨越三道關鍵關卡：

首先是目錄的標準化與普惠化。目前發(fā)布的商保創(chuàng)新藥目錄是國家層面的指導性清單，并非對商業(yè)保險產(chǎn)品的強制保障要求。

現(xiàn)在，市場上各類“惠民保”、百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險都有自己的特藥目錄，但保障范圍、報銷比例、免賠約定各不相同，消費者能否享受到目錄紅利，完全取決于其所購具體產(chǎn)品的條款。因此，推動商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)核心藥品成為商業(yè)健康險，特別是普惠型“惠民保”產(chǎn)品的標準配置或基礎責任，是擴大政策受益面的當務之急。可借鑒重疾險行業(yè)對核心病種進行統(tǒng)一定義的經(jīng)驗，引導行業(yè)形成共識，減少保障的不確定性。

其次是支付的協(xié)同性與議價能力。基本醫(yī)保市場可憑借其巨大的參保體量和單一的支付方地位，通過“以量換價”實現(xiàn)藥品大幅降價。但商業(yè)健康險市場相對分散，全國數(shù)百個城市的“惠民保”項目籌資水平、保障水平各異，個險、團險市場產(chǎn)品各不相同。這種分散性能否凝聚起足以與藥企談判的支付合力，還存在巨大的不確定性。探索建立區(qū)域性或全國性的商保采購協(xié)同機制，整合支付力量，與藥企談判獲取更合理的藥品價格或用藥條件，是維持保障方案財務可持續(xù)、最終惠及參保人的關鍵。

第三是服務的流暢性與一站式體驗。理想的多層次支付，應實現(xiàn)基本醫(yī)保、商業(yè)保險、患者個人自付部分的無縫銜接與即時結算。當前，患者往往需要先行墊付、事后走煩瑣的理賠流程，體驗不佳。國家醫(yī)保局雖已提出鼓勵探索“一站式”結算，但落地仍需打通保險公司與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)療機構之間的數(shù)據(jù)接口，建立高效的處方流轉、費用審核與結算通道。這涉及到數(shù)據(jù)安全、系統(tǒng)改造、標準統(tǒng)一等一系列復雜的技術與治理課題，需要政府部門、保險行業(yè)、醫(yī)療機構、信息化服務商共同攻堅。

在我國整體醫(yī)療支出中，基本醫(yī)保和個人自付占比較高，商業(yè)保險占比較低。以創(chuàng)新藥械為例，商業(yè)保險在創(chuàng)新藥械整體的支付量中占比僅為7.7%，發(fā)展空間巨大。如何打通納入商保創(chuàng)新藥目錄中的19款創(chuàng)新藥與患者之間的“最后一公里”，讓創(chuàng)新藥真正惠及于民，需要政府有形之手與市場無形之手的精準配合與持續(xù)發(fā)力。

（作者 姜鑫）

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姜鑫

金融市場新聞中心資深記者，關注保險行業(yè)、證券、新三板、上市公司相關領域，擅長深度報道、人物報道。