醫保大變革！省級統籌來了，醫院如何接招？

在業內看來，將醫保統籌層次提升至省級，通過統一全省醫保政策、籌資標準、待遇保障、基金管理等關鍵環節，實現全省醫保資源的深度整合與高效利用，是促進社會公平、讓參保群眾共享發展成果的重要方式。

新華社消息，國務院總理李強11月27日主持召開國務院常務會議，部署推進基本醫療保險省級統籌工作。會議明確指出，推進基本醫保省級統籌是健全全民醫保制度的重要舉措，有利于更好發揮保險互助共濟優勢，增強醫保制度保障能力。

面對基本醫療保險省級統籌這一新任務，“為什么要做？怎樣才能做好？”仍需在更加科學、系統的分析框架下形成共識與路徑。

首先，基本醫療保險省級統籌有助于提升制度公平性和運行效率。30多年來，各地醫保政策形成了籌資水平、待遇標準、支付方式和預算管理等方面的顯著差異，導致制度碎片化，影響了參保群眾的獲得感和制度運行效率。通過省級統籌，統一籌資與待遇規則、統一信息平臺與經辦流程，可有效推動制度一體化，提升醫保制度的公平性、規范性與整體績效。

其次，基本醫療保險省級統籌有助于應對人口結構變化和參保結構分化風險。近年來，各地參保結構呈現明顯差異：職工與居民醫保參保人數比例不同，職工醫保內部在職職工與退休人員結構分化加劇，居民醫保“一老一小”占比不斷提高。參保結構差異帶來的風險呈現區域不均衡特征。通過提升統籌層級、建立跨地區調劑機制，可在更大范圍內平衡參保結構差異和疾病譜差異帶來的風險，提高基金運行的穩定性和整體制度的可持續性。

最后，基本醫療保險省級統籌有助于為建立統一的全民醫保制度奠定基礎。在市級統籌基礎上進一步提升統籌層級，不僅可以統籌政策、規范管理，也能為未來探索職工醫保與居民醫保的制度銜接和整合創造條件。隨著流動人口增加、就業方式多元化，制度間人群劃分的壁壘逐漸降低，推進基本醫療保險省級統籌將為我國醫保制度的進一步融合和優化提供必要支撐。

醫保改革步入深水區，省級統籌即將落地。這場變革將如何改變醫療生態？醫療機構又該如何應對？

01 醫保基金“升維”管理

過去，醫保基金多以地市級甚至縣級為單位進行統籌，統籌層次低，基金池分散，抗風險能力弱。一些經濟欠發達地區的醫保基金面臨穿底風險，而經濟發達地區基金則有結余。

省級統籌意味著醫保基金將從“小區池”匯集成“大湖”，在全省范圍內統一調度使用。這不僅增強了基金的共濟能力和抗風險能力，更意味著醫保基金管理權的上移與集中。

基金統籌層次的提升，本質是醫保管理體系的“升維”變革。

02 醫療資源重新配置的信號

會議特別指出，要“協調推進基本醫保省級統籌和分級診療制度建設，加快推動優質醫療資源均衡布局，加強基層醫療服務能力建設”。

這釋放出明確信號：醫保省級統籌絕非簡單的基金統收統支，而是與分級診療、資源布局、服務能力建設協同推進的系統工程。

省級統籌后，醫保支付將更有可能成為引導醫療資源優化配置的強大杠桿。省內不同地區間的醫療資源分布不均衡問題有望通過醫保支付的戰略性引導得到改善。

03 醫院面臨全新博弈格局

對醫療機構而言，醫保省級統籌將徹底改變原有的博弈格局。

以往，醫院可能通過與當地醫保部門的協商獲得某些政策靈活性。省級統籌后，醫保政策和支付標準將更趨統一，談判對手將從分散的地方醫保局變為統一的省級醫保部門。

這種變化一方面增加了醫院談判的難度，另一方面也使得競爭環境更加透明和統一。醫院之間的競爭將更加依賴于服務質量、技術水平和患者口碑，而非與當地醫保部門的關系。

04 醫保支付改革或加速推進

在省級統籌的框架下，DRG/DIP等支付方式改革有望加速推進并統一實施。

省級醫保部門將有更強能力和動力在全省范圍內推行統一的支付標準、臨床路徑和管理規范。這將對醫院現有的診療模式、收入結構和成本管控提出更高要求。

那些仍然依賴粗放式經營、靠量取勝的醫療機構將面臨嚴峻挑戰。而精細化管理和臨床路徑規范的醫院則可能獲得比較優勢。

05 基層醫療的機遇與挑戰

會議明確提出“加強基層醫療服務能力建設”，省級統籌后，醫保支付政策向基層傾斜的可能性大大增加。

這對于基層醫療機構是重大利好，但同時也要求其快速提升服務能力。如果基層醫療無法承接更多的醫療服務需求，即使有醫保政策支持，也難以真正受益。

大醫院與基層醫療機構的關系將面臨重構。從競爭轉向協同，構建高效的分工協作機制，將成為必然選擇。

06 醫院的應對之道

面對即將到來的醫保省級統籌，醫療機構應及早布局，主動應對。

醫院需要重新審視自身的戰略定位，明確在區域醫療格局中的角色和價值。省級統籌意味著更統一的競爭環境，差異化競爭優勢將更為重要。

成本管控能力將成為醫院的核心競爭力。在統一的醫保支付標準下，成本控制得當的醫院將獲得更高收益。

醫院應當主動擁抱分級診療，與基層醫療機構建立更緊密的合作關系，構建屬于自己的醫療服務網絡。

質量和效率是永恒的主題。在醫保支付日益精細化的背景下，提供高性價比的醫療服務是醫院可持續發展的根本。

當然，在推進基本醫療保險省級統籌的進程中，需要特別關注三個方面的問題。

一是，統籌層次提升并非提高基金抗風險能力的根本途徑。提升統籌層次雖能在更大范圍內實現互助共濟，但基金可持續的核心在于建立健全籌資與待遇相協調的機制，科學應對人口老齡化、疾病譜變化等帶來的結構性壓力。僅依賴統籌層次提升并不能從根本上解決風險管理問題。

二是，統籌層次提升并不意味著弱化地方責任。醫療需求具有明顯的地域差異，各地參保群體在疾病譜、就醫習慣等方面存在顯著不同。無論統籌層級如何提升，地方政府及其醫保部門、衛生健康部門仍需承擔應有的基金監管、協議管理、醫療服務調控等責任，形成省級統籌與地方落實的協同治理格局。

三是，統籌層次提升可能對做好分級診療帶來挑戰。隨著統籌層次提升、政策和基金更加統一，患者可能更傾向于流向醫療資源集中、服務水平高的地區就醫，從而加劇優質醫療資源“集聚效應”，影響基層首診和轉診機制的順暢運行。若不配套加強分級診療制度建設和基層醫療服務能力，省級統籌在一定程度上可能削弱分級診療的執行效果，增加基層醫療機構的服務壓力。因此，推進省級統籌既不是“為了統籌而統籌”，也不是簡單的資金集中，而是要在制度協調、風險調劑和治理能力提升上形成突破。

穩妥推進基本醫保省級統籌，需以建立省級調劑金、規范統一全省經辦服務為突破口。重點通過省級調劑金，平衡因地區間參保年齡結構差異帶來的基金運行風險。同時，全面梳理并統一全省醫保經辦政務服務事項和流程，推動更多事項實現“省內同辦”。建議省級醫保信息平臺及時將數據回流至各地，以支持地方對基金運行狀況的實時研判，增強基金運行的穩定性與可持續性。在此過程中，同步強化基層醫療機構服務能力建設，確保基層首診和轉診機制有效運行。

需要強調的是，“統一”并非“一刀切”。如城鄉居民醫保繳費標準可與當地居民收入水平掛鉤，但待遇起付線、支付比例、最高支付限額以及門診保障機制等關鍵制度要素應保持統一規則。在這一過程中，要同步協調財政部門，建立科學合理的分擔和激勵機制。

未來，在政策規則趨于統一后，適時推進兩項制度的銜接與整合。在制度框架、政策標準和管理規則基本統一的基礎上，有序評估職工醫保與城鄉居民醫保制度銜接乃至整合的可能性，并探索在一定范圍內推進兩項制度的基金統籌管理，為建立統一的全民醫保制度打好基礎。

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