醫(yī)保騙保何以屢禁不止？堵漏洞需打組合拳 |K時(shí)評(píng)

《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》2月6日訊（記者 徐紅）過去二十余年間，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從最初的不到2000萬，持續(xù)增長(zhǎng)至超13億人，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋。以僅占GDP約2%的醫(yī)保籌資，支撐起全球約六分之一人口的求醫(yī)問藥。

正因如此，如何用好、守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，不僅關(guān)乎百姓切身利益，也直接影響到醫(yī)保制度能否長(zhǎng)久健康地運(yùn)行。

然而，近期媒體曝光的“某公司15名員工中13人集中申領(lǐng)生育津貼”、“湖北某市涌現(xiàn)二十多家精神病醫(yī)院”等多起騙保案件，引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注。我們不禁要問：為何騙保行為屢禁不止？

從這兩類典型案件來看，它們的“特殊性”確實(shí)給監(jiān)管帶來了很大難度。生育津貼的申領(lǐng)機(jī)制與養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)不同，更側(cè)重于對(duì)特定生育事件的即時(shí)性保障。這本是項(xiàng)貼心政策，卻被不法分子鉆了空子。他們通過注冊(cè)空殼公司、虛報(bào)工資基數(shù)、短期掛靠參保等方式，精心偽造出“表面合規(guī)”的申領(lǐng)材料，以此騙取大額生育津貼。

而精神病專科醫(yī)院之所以成為騙保高發(fā)區(qū)，源于精神疾病診療的特殊性。精神類疾病的診斷缺乏像CT、化驗(yàn)?zāi)菢拥目陀^指標(biāo)，更多依賴醫(yī)生臨床觀察和患者主訴，從而為虛構(gòu)、夸大病情提供了“操作空間”。例如，醫(yī)院可將“戒酒”需求包裝成“酒精引起的精神行為障礙”，從而將不符合收治標(biāo)準(zhǔn)的人員辦理入院。

與此同時(shí)，精神病醫(yī)院普遍實(shí)行封閉式管理，這就導(dǎo)致外部監(jiān)管難以有效穿透，常規(guī)的飛行檢查亦面臨挑戰(zhàn)，涉事醫(yī)院往往通過定期安排病人“假出院”等方式來規(guī)避檢查。更為嚴(yán)重的是，他們甚至還會(huì)阻撓康復(fù)患者出院、切斷患者與外界聯(lián)系等方式，將醫(yī)院變?yōu)椤袄位\”，以盡可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)持續(xù)“創(chuàng)收”。

面對(duì)如此猖獗的騙保行為，一方面，無疑是要從制度源頭堵住漏洞。目前，國(guó)家醫(yī)保局已推動(dòng)生育津貼直接發(fā)放至個(gè)人賬戶，這有助于從源頭減少中間環(huán)節(jié)截留或冒領(lǐng)的可能。

另一方面，面對(duì)海量的醫(yī)保結(jié)算信息，單純依靠人工審核無異于大海撈針，因此必須依靠大數(shù)據(jù)、人工智能等智能化監(jiān)管手段。

這類“為騙而騙”的行為，本質(zhì)上是一種“商業(yè)模式”，其模式化、規(guī)模化運(yùn)作反而會(huì)留下大量蛛絲馬跡。例如，此次媒體曝光的案例中，涉事公司15名員工中，短時(shí)間內(nèi)13人集中生育。對(duì)于這樣的“集中參保、集中生育”的異常情況，在大數(shù)據(jù)篩查下更容易被精準(zhǔn)預(yù)警。

我們也要看到，醫(yī)保基金的監(jiān)管絕不能只靠醫(yī)保部門“單打獨(dú)斗”，必須打破各部門壁壘，建立有效的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，不能因?yàn)椤案鞴芤欢巍倍率箞?zhí)法受阻。只有通過部門聯(lián)動(dòng)、數(shù)據(jù)共享、三方參與等方式，織密監(jiān)管網(wǎng)，才能讓這些騙保行為無所遁形。

從兩年前的無錫虹橋醫(yī)院騙保案，到這次的精神病醫(yī)院騙保事件，接連發(fā)生的案例也引發(fā)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值導(dǎo)向的深刻反思。

正如有人說的那樣，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)關(guān)乎生命健康，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)古今中外都是其立身之本，一旦將“賺錢”作為首要甚至唯一目標(biāo)，背離“醫(yī)者仁心”的初心，就必然導(dǎo)致行為扭曲，亂象叢生。唯有守住這份初心，才能讓醫(yī)保基金真正用于需要幫助的人，成為守護(hù)人民健康的堅(jiān)實(shí)屏障。