潮汕一幼兒園發生高處墜落事故，造成1人死亡！

2025年5月21日15時左右，潮州市潮安區楓溪鎮池湖村鰻場路西15號的培基中心幼兒園發生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡。

6月20日，潮州市安委辦宣布對該起事故調查處理工作實行掛牌督辦。

潮安區楓溪鎮“5·21”一般高處墜落事故調查報告

2025年5月21日15時10分左右，潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

事故發生后，區委副書記、區長陳創陽作出批示:“同意所擬。請延雄同志牽頭，妥善處理好善后工作。人命關天，請區市監局等相關職能部門主動作為，倒查責任，查事查人，并舉一反三，及時對全區所有商用電梯進行全面核查，發現事故隱患，立即責令整改，沒完成整改的，電梯一律不準運行?！备鶕吨腥A人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）有關規定，經區政府批準，2025年6月20日，我區成立了由區應急管理局牽頭，楓溪檢察院、區司法局、區公安分局、區教育局、區市監局、區總工會、楓溪鎮人民政府等單位組成的潮安區楓溪鎮“5·21”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并聘請廣東省特種設備檢測研究院、中潤安全技術有限公司協助，著手開展事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展調查工作。通過現場勘查和調查取證，查明事故發生的經過、原因、后果及事故處置情況，認定事故的性質和事故責任，提出對相關責任單位的處理建議和事故防范及整改措施。現將調查有關情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故發生單位和有關人員

潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園，統一社會信用代碼為XXXXXXXXXXXXXXXXXX，法定代表人張XX，注冊地址為潮州市潮安區楓溪鎮XXXXXXX，經營范圍為“全日制學前教育”，于2024年6月13日取得《民辦非企業單位登記證書》，并取得潮州市潮安區教育局核發的《民辦學校辦學許可證》，證書號：教民XXXXXXXXXXXXXXX號。

張XX，男，漢族，汕頭市龍湖區人，1980年XX月XX日出生，系潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的法定代表人，不參與潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的日常管理。

邱XX，女，漢族，汕頭市龍湖區人，1981年XX月XX日出生，系潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的法定代表人張XX的妻子，潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的主要負責人。

陳XX，男，漢族，潮安區楓溪鎮人，1965年XX月XX日出生，系潮安區楓溪鎮“5·21”一般高處墜落事故樓房的出租人。

嚴XX，女，漢族，揭陽市惠來縣人，1987年XX月XX日出生，系潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的職工、潮安區楓溪鎮“5·21”一般高處墜落事故的死者。

（二）涉事升降設備情況

潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園所在建筑共五層（第五層為鋼結構），建筑面積約3800㎡，原為陶瓷廠，出租后改為幼兒園。該建筑2000年建設第一棟樓，并設置有一條用于運輸瓷土的升降設備，2018年租給張XX后設備被拆除。2007年建設第二棟樓，同樣設置了一條用于運輸瓷土的升降設備，設備由一臺“外控梯曳引機”作為動力裝置，“外控梯曳引機”與運載裝置、對重裝置通過5根鋼絲繩連接；運載裝置兩側各有一列垂直導軌作為導向，對重裝置兩側用角鋼作為導向；運載裝置用型鋼等型材作為框架，由薄鐵板、鐵條圍閉成籠狀，內部沒有設置操縱裝置，人員不能在運載裝置內部操縱設備運行；運載裝置入口處設有拉閘門，拉閘門不能正常關閉，每一層站均設有手動平開門，平開門具有兩個門扇，每一門扇各有一電氣開關驗證關閉位置，兩門扇關閉時用插銷鎖手動上鎖；設備可停靠層站數為6層，動力裝置銘牌標注額定載重量為2000kg；按開門方式和控制方式判定，設備從設計上僅用于載貨，不用于載人。

（三）有關技術檢驗情況

2025年7月2日，潮安區楓溪鎮“5·21”一般高處墜落事故調查組（潮州市潮安區應急管理局）委托廣東省特種設備檢測研究院對涉事升降設備進行鑒定。2025年7月28日，廣東省特種設備檢測研究院出具《關于“潮州市潮安區培基中心幼兒園5·21升降設備墜亡事故”涉事設備屬性分析報告》，認為涉事設備與《特種設備目錄》中電梯、簡易升降機的主要技術特征存在明顯差異，認定涉事設備不屬于特種設備。

根據潮州市公安局池湖派出所出具的《情況說明》及廣東省潮州市潮安區公安司法鑒定中心《鑒定文書》，嚴XX的死因考慮高墜致顱腦損傷死亡。潮州市公安局池湖派出所結合現場勘查、走訪調查及視頻監控排查，排除他殺。

2025年7月22日，潮安區楓溪鎮“5·21”一般高處墜落事故調查組（潮州市潮安區應急管理局）委托中潤安全技術有限公司對事故原因進行分析。2025年9月10日，中潤安全技術有限公司出具《潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園“5·21”一般高處墜落事故原因分析報告》，根據中潤安全技術有限公司的分析報告，事故直接原因是：升降設備未到達指定樓層，嚴XX推送餐車時不慎墜落。

（四）涉事企業生產經營情況

發生事故的幼兒園樓房由張XX于2018年1月3日向陳XX租用，合同期自2018年2月1日至2033年1月31日止，租用后于2019年9月招生并開辦幼兒園。事故發生時，幼兒園有員工12人，其中管理人員2人，老師9人，廚房員工1人，學生86人，分4個班。日常張XX不參與幼兒園的管理，未在學校領取工資，實際負責人為張XX的妻子邱XX。經檢查幼兒園的臺賬，該幼兒園有按照教育部門的檢查制作臺賬，也有幼兒園的設備檢查記錄，但檢查記錄沒有針對涉事升降設備的檢查。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

事故發生現場無直接目擊證人，且現場無視頻監控，通過現場技術勘察及問詢相關人員，對事故發生經過進行調查了解、充分討論和綜合分析，還原了事故發生經過：

2025年5月21日15時10分左右，嚴XX在四樓推著送餐車至升降設備附近，按下升降設備樓層按鈕，準備用升降設備將餐品送至一樓，但升降設備并未到達嚴XX所在樓層，而是停在了一樓。嚴XX打開層站的手動平開門，將送餐車推入升降設備時發生墜落，掉落在升降設備運載裝置頂部。

（二）應急處置情況

事故發生后，在一樓的園長楊X聽到重物掉落的聲音后，打開升降設備，未發現人員，但看到天花板在滴水，隨即往四樓跑，并在三樓遇到邱XX，兩人一同到四樓，邱XX去廚房關水，楊X到升降設備旁發現門開著，并看到了嚴XX趴倒在位于一樓的升降設備運載裝置頂部，隨即撥打了120和119報警電話。

15時17分，119將警情通報110，隨后救護車、楓溪消防救援大隊、池湖派出所等單位到達現場開展救援工作，將嚴XX送往醫院，17時左右醫院宣布嚴XX搶救無效死亡。經調查了解，張XX稱當時忙于救人，沒有于1小時內報至區應急管理局、區教育局及楓溪鎮人民政府等單位。

（三）應急救援評估結論

經評估，本次事故應急處置響應較迅速，本次事故應急救援基本處置中無衍生事故，事故應急處置基本及時，有效。

（四）善后處理情況

事故發生后，楓溪鎮積極做好事故的調處及死者家屬的關懷安撫工作。但是因幼兒園經營不善，沒有足夠的資金賠償死者家屬，雙方目前仍無法達成賠償協議，死者家屬正通過工傷認定程序要求幼兒園給付賠償金，目前，潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園已先支付嚴XX家屬人民幣17萬元。因幼兒園發生亡人事故，事故發生后，在園約86名幼兒均轉至其他幼兒園就讀，目前幼兒園已經暫時停業。除事故雙方的賠償糾紛外，事故未造成其他社會不穩定因素。

（五）直接經濟損失情況

目前事故造成的直接經濟損失無法確定。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

事故現場經公安機關結合現場勘查、走訪調查及視頻監控排查，排除他殺。因事故發生現場沒有直接目擊證人，事故位置未安裝監控，無法提供監控視頻，不能準確判斷事故發生時的具體細節。中潤安全技術有限公司通過對事故現場進行勘查、測試以及人員問詢，認定嚴XX不慎墜落的原因：一是事故現場4樓升降設備區域照度較低。4樓升降設備區域照明僅通過外部走廊燈光余光，開燈后現場照度依舊不滿足作業條件，嚴XX未能看清升降設備運載裝置是否到達樓層；二是嚴XX操作失誤。沒有確定升降設備是否到達所在樓層，便把餐車推入升降機，餐車的慣性帶動嚴XX進入升降機井道導致墜落。綜上，認定“升降設備未到達指定樓層，嚴XX推送餐車時不慎墜落”是事故發生的主要原因，該升降設備不符合電梯相關安全技術規范和標準，而嚴XX在事故發生前已多次使用該升降設備，因操作失誤發生事故，嚴XX應對本次事故的發生負直接責任。

（二）有關單位的問題

1.陳XX于2007年建設該條升降設備（安裝人員目前無法查清），2018年1月3日將涉事幼兒園所用樓房出租給張XX，彼時《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》（市場監管總局令第74號）尚未施行，但經檢查陳XX與張XX雙方簽訂的《房租租賃合同》，陳XX沒有按照《中華人民共和國安全生產法》（2014版）第四十六條第二款、第三款的規定，與張XX簽訂專門的安全生產管理協議，也沒有在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責。租賃期間，陳XX也沒有對該幼兒園的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，及時發現該幼兒園存在的安全問題并及時督促該幼兒園進行整改。該《房租租賃合同》有效期十五年，目前處于持續有效狀態。2023年5月5日《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》生效后，該條升降設備依據《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》（市場監管總局令第74號）第六十八條的規定，屬于違規設備，應依據《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》第八十三條的規定及時停止使用，拆除或者重新安裝符合要求的電梯，但陳XX出租樓房后一租了之，未能按照《中華人民共和國安全生產法》（2021版）第四十九條第二款的規定，與該幼兒園簽訂專門的安全生產管理協議，也沒有對該幼兒園的安全生產工作統一協調、管理，及時發現并消除涉事升降設備的安全隱患；綜上，陳XX對事故的發生負有一定責任。

2.潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園安全生產主體責任

落實不到位，對事故的發生負主要責任。在租用陳XX的房屋后，潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園作為一個生產經營單位，其主要負責人應依法履行本單位的安全生產主體責任，但經檢查及核實相關臺賬，潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園存在以下問題：一是該升降設備的安裝、使用、維護、維修均不規范，帶病運行。潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園作為涉事設備的實際控制、使用者，雖然該升降設備不屬于特種設備，但按照《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》的規定應及時停止使用該設備，與屋主協商后拆除或者重新安裝符合規定的電梯，但該幼兒園在裝修過程中加裝了木門封閉了該升降設備，雖稱是為了安全和美觀，但客觀上實施了隱藏該升降設備的行為；二是該幼兒園沒有規范地開展隱患排查、教育培訓。經檢查，該幼兒園有按月或者按日對幼兒園的設備進行檢查，但是隱患排查的內容缺少對該升降設備的檢查；同時，該幼兒園沒有建立升降設備操作規程，對員工關于該升降設備的教育培訓也只是停留在口頭上的不能坐人，現場核查還發現存在升降設備門口照明度低、缺少安全警示標志等問題。

3.潮州市潮安區市場監督管理局及其內設特種設備安全監察股、下屬潮州市潮安區市場監督管理局池湖市場監督管理所履行特種設備行業監管職責不到位。經核實臺賬，截至今年5月20日，潮安區市場監督管理局召開各類會議，抽查電梯安裝維保單位、使用單位271家次，抽查電梯398臺，消除重大隱患7個，立案10宗，雖然在特種設備方面做了大量工作，但核查其下屬池湖市場監督管理所提供的材料發現，該所2025年1月1日至2025年5月21日，共出動執法人員18人次，檢查電梯使用單位6家次，檢查電梯11臺次，發現安全隱患4處，下達安全監察指令書1份，池湖市場監督管理所在特種設備方面的監管工作力度存在不足；同時，池湖市場監督管理所自2024年以來，對潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園開展食品安全檢查3次，均未能及時發現并消除潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園違規升降設備的安全隱患，未能依據《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》第八十三條的規定，責令該幼兒園停止使用違規升降設備，限期予以拆除或者重新安裝符合要求的電梯。綜上，潮州市潮安區市場監督管理局及其內設特種設備安全監察股、下屬池湖市場監督管理所未能及時發現并消除潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園違規升降設備方面的安全隱患，導致該違規升降設備帶病運行，在特種設備行業監管上存在監管盲區，履行特種設備行業監管職責不到位。

4.潮州市潮安區教育局及其內設學校安全管理股、下屬潮州市潮安區楓溪鎮中心學校履行行業監管職責不到位。經核查相關資料，未見潮州市潮安區教育局學校安全管理股對潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園檢查記錄。潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園成立以來，屬地教育部門多次對潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園進行檢查，根據相關臺賬顯示，2024年9月、2024年11月、2025年2月、2025年3月均有對潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園進行檢查，但是均沒有發現潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的違規升降設備，未能及時抄送市監部門進行處置。通過調查核查，還發現潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園

存在隱患排查、教育培訓臺賬不全面情況，側面反映教育部門對下屬單位的檢查指導不到位。潮州市潮安區教育局于2024年1月26日委托楓溪鎮中心學校代管楓溪鎮域小學、初中、幼兒園以及校外培訓機構，未能較好地指導督促楓溪鎮中心學校做好安全生產監管各項工作，對事故的發生負有領導責任。綜上，潮州市潮安區教育局及其內設學校安全管理股、下屬潮州市潮安區楓溪鎮中心學校履行教育行業監管職責不到位。

5.潮州市潮安區楓溪鎮人民政府及其內設教育和衛生健康辦公室履行屬地監管職責不到位。潮州市潮安區楓溪鎮人民政府教育和衛生健康辦公室，負有貫徹落實上級的教育方針，積極配合教育行政部門做好教育教學指導工作，綜合管理全鎮幼兒教育、小學教育、初中教育等教育工作的職責。經核查潮州市潮安區楓溪鎮人民政府提供的材料，未見潮州市潮安區楓溪鎮人民政府教育和衛生健康辦公室對潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的檢查、指導記錄。潮州市潮安區楓溪鎮人民政府及其內設教育和衛生健康辦公室在履行屬地監管職責方面存在不足。

（三）事故性質

經調查認定，潮安區楓溪鎮“5·21”一般高處墜落事故是一起因土制升降設備帶病運行，人員安全意識淡薄、危險操作造成的生產安全責任事故。

四、事故責任認定以及處理建議

（一）建議免予追究責任的人員

嚴XX在使用該升降設備時沒有仔細查看該升降設備是否到達指定樓層，不慎墜落，是事故發生的主要原因，對本次事故的發生負直接責任，鑒于嚴XX在該事故中死亡，根據有關法律規定，不予追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和個人

1.潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園，未建立涉事升降設備安全操作規程、未對涉事升降設備開展安全隱患排查、未對幼兒園相關員工進行針對涉事設備的安全教育培訓并如實登記，履行安全生產主體責任不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第一項、第二十八條第一款、第四十一條第二款的規定，對事故負有責任，建議由潮州市潮安區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項的規定對潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園進行行政處罰；潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園主要負責人邱XX履行安全生產管理職責不到位，未能有效推動潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園履行《中華人民共和國安全生產法》制定實施安全生產操作規程、制定實施安全生產教育和培訓計劃、消除安全生產隱患等各方面的職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第三項、第五項的規定；同時，事故發生后，該幼兒園報告120、119，但未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款的規定，于1小時內向潮安區應急管理局、潮安區教育局報告事故，經調查未能認定潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的主要負責人邱XX存在主觀故意，認定為漏報，建議由潮州市潮安區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二項的規定對潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的主要負責人邱XX進行行政處罰。

2.陳XX，于2018年1月3日與張XX簽訂《房租租賃合同》，未按照《中華人民共和國安全生產法》的要求，與張XX簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，未對潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現該升降設備的安全問題并及時督促整改，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規定，建議由潮州市潮安區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款的規定對陳XX進行行政處罰。

3.潮州市潮安區教育局、潮州市潮安區市場監督管理局、潮州市潮安區住房和城鄉建設局、潮州市潮安區自然資源局、潮州市潮安區人力資源和社會保障局、潮州市潮安區楓溪鎮人民政府等單位應根據各自職責，繼續深入調查事故涉及的單位及人是否仍存在其他應處理處罰情況，如存在問題應及時進行處理處罰，相關情況在處理處罰完成后及時報潮安區楓溪鎮“5·21”一般高處墜落事故調查組備案。

（三）建議追責的有關部門和公職人員

1.潮州市潮安區市場監督管理局及其內設特種設備安全監察股、下屬潮州市潮安區市場監督管理局池湖市場監督管理所履行特種設備行業監管職責不到位，未能及時發現并處置潮州市潮

安區楓溪鎮培基中心幼兒園的違規升降設備的安全隱患，對事故的發生負有一定責任，建議責成潮州市潮安區市場監督管理局向

潮州市潮安區人民政府作出書面深刻檢查。

2.潮州市潮安區教育局及內設學校安全管理股、下屬潮州市潮安區楓溪鎮中心學校履行教育行業監管職責不到位，未能指導

督促潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園做好安全生產各項職責，及時發現并消除潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園在該升降設備的安全隱患，對事故的發生負有一定責任。建議責成潮州市潮安區教育局向潮州市潮安區人民政府作出書面深刻檢查。

3.公職人員的處理由事故調查組提出建議，由有關部門負責實施。

4.建議責成潮州市潮安區楓溪鎮培基中心幼兒園依照幼兒園的有關規定對負有責任的員工進行處理，并通過批評教育、談話提醒等方式，加強員工的安全意識和安全管理水平。

五、事故主要教訓

（一）土制升降設備的設計、安裝、使用不規范，是事故發生的根本原因。2023年5月5日《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》施行后，對安裝在民用建筑井道中，利用沿剛性導軌運行的運載裝置，進行運送人、貨物的機電設備應停止使用，拆除或者重新安裝符合要求的電梯，但涉事幼兒園沒有按照法律法規規定的要求及時停止使用，消除安全隱患，導致事故的發生。

（二）行業和屬地日常管理和安全宣傳教育工作不扎實。《中華人民共和國安全生產法》于2021年9月1日起施行，《廣東省安全生產條例》自2023年10月1日起施行，兩部法律法規對生產經營單位及其主要負責人應履行的安全生產職責進行了規定，但是結合日常調研和事故調查，個別生產經營單位的主要負責人、安全生產管理人員以及從業人員仍然不清楚自身的安全生產職責仍然，未能依法履行自身安全生產職責，而有關行業監管部門、屬地政府開展安全生產宣傳、教育的覆蓋面不夠，宣傳觸角還沒有真正延伸至末梢，個別企業主要負責人及從業人員的安全意識還不夠。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，引以為戒、舉一反三推進行業、屬地安全生產監督管理工作，全面排查安全隱患，確保我區安全形勢平穩有序發展，提出以下防范和整改措施：

（一）進一步強化三非設備安全綜合整治。各鎮（場）各有關部門要深刻汲取事故教訓，按照安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的總體要求，按照區委、區政府的工作部署，全面落實安全監管職責，加大對轄區內電梯及其他電動升降設備的監管力度，開展全覆蓋排查，徹底摸清底數，建立設備臺賬，嚴格隱患整治，確保人民群眾的生命財產安全。

（二）進一步強化企業安全生產主體責任落實。各鎮（場）各有關部門要督促轄區內企業、監管行業領域企業嚴格落實安全生產主體責任，嚴格遵守和執行安全生產法律法規，完善內部安全管理制度，確保各項制度和措施執行到位。對發生生產安全責任事故且符合《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》條件的企業實施聯合懲戒，納入安全生產“黑名單”，強化失信聯合懲戒，增強企業落實安全生產主體責任的內生動力。

（三）進一步強化安全生產法律法規宣傳教育。各鎮（場）各有關部門要加大安全生產法律法規的宣傳力度，切實采取有效措施，開展多渠道、多角度、多形式、全方位的宣傳教育工作，不斷提高廣大企業負責人和從業人員的安全意識，切實提高人民群眾發現隱患的能力和應急處置能力，切實從根本上營造良好的安全環境，為潮安區經濟發展保駕護航。

▍ 來 源 ：潮安區應急管理局、每日安全隱患排查