抓準腰椎間盤突出主證守根本，辨證施方解痹痛

腰椎間盤突出雖表現多樣、痛勢急重，然中醫論治始終遵循“治病必求于本”之宗旨。正如《黃帝內經》所言“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，其腰腿劇痛、麻木乏力、活動受限諸癥，實為內在病機之外顯。若能抓準貫穿病程之“主證”，對癥立方，便可直搗病所，而非藥石亂投。

一、腰椎間盤突出：主證為綱，病機為要

此病以“本虛標實”為核心病機，本虛多在肝腎虧虛、氣血不足，標實常屬風寒濕阻、瘀血凝絡。歷代醫家論治腰痛痹證，皆重視主證與病機對應，此與《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之理一脈相承。

1. 主證一：風寒濕阻、絡脈不通——痛勢重著，遇寒加劇

核心病機：風寒濕邪客于筋脈，氣血運行受阻，“不通則痛”。主證組合：腰腿冷痛重著、轉側不利，陰雨天加重，肢體麻木，舌淡苔白膩，脈沉緊。《素問·痹論》云“寒氣勝者為痛痹”，恰合此證。

曾有患者，45歲，腰痛連及右腿三月，每逢陰冷痛勢加劇，曾服止痛西藥暫緩而復作。吾抓其“冷痛重著、遇寒加重、苔白膩”之主證，辨證為“風寒濕阻、太陽經腧不利”，以麻黃、桂枝為君（散寒通陽），羌活、獨活為臣（祛風勝濕），牛膝、杜仲為佐（強腰引經），甘草調和諸藥。服藥七劑，痛減大半，麻木漸輕——主證得解，經絡通達，外邪自祛。

2. 主證二：肝腎虧虛、筋骨失養——腰膝酸軟，反復發作

核心病機：肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨萎弱，髓核失固，突出易生。主證組合：腰腿酸軟無力、纏綿反復，勞累后加重，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈細數。《景岳全書》曰“腰痛之虛證十居八九”，強調此證之本在于肝腎。

一患者，52歲，腰突病史五年，腰膝酸軟，稍久坐即痛，伴頭暈眼花。此前屢用活血通絡之劑，效不佳。吾抓其“酸軟無力、勞累加重、舌紅少苔”之主證，辨證為“肝腎陰虛、筋骨失濡”，以熟地、山萸肉為君（滋補肝腎），龜板、枸杞為臣（填精壯骨），當歸、白芍為佐（養血柔筋），狗脊為使（強脊止痛）。調治月余，腰力漸復，發作頻率大減——此即“養其真臟，治其根本”之驗。

二、主證之“常與變”：持核心而應萬變

劉渡舟先生曾言“證有常變，方有進退”，腰椎間盤突出主證亦有常變之分。常證如風寒濕阻之冷痛重著，或肝腎虧虛之腰膝酸軟；變證則主證未移，而兼見他癥。如肝腎虧虛常證中，若見“舌暗有瘀斑、痛處固定”（變證夾瘀），則原方稍佐丹參、土鱉蟲，活血而不傷陰；若風寒濕阻常證中，兼見“口干便秘、苔微黃”（郁久化熱），則于溫通方中加黃柏、生地，清潤并行。如此“守主證而調兼證”，既不偏離病機，又盡顯辨證之活法。

三、抓主證實操心法：明理、熟讀、有程序

多年臨證體會，抓腰椎間盤突出主證，須循以下三訣：

1. 明理：透徹“不通則痛”“不榮則痛”之機

“明理”乃辨證之基。腰椎間盤突出之痛，不外“實邪阻絡”與“正虛失養”二端。痛勢急重、拒按者多實；酸軟隱痛、喜按者多虛。唯有明晰此理，方能從紛繁癥狀中揪出主證，不為表象所惑。

2. 熟讀：牢記經典痹證、腰痛論述

“熟讀”乃辨證實刃。《黃帝內經》“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”道出腎虛腰痛之要；《醫林改錯》“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛……總逐瘀湯主之”點明瘀血作痹之機。熟誦此類經文，臨證時自能觸機而發，對應迅速。

3. 有程序：四診合參，刪繁就簡

“有程序”乃辨證之法。吾常先問痛之性質（刺痛、酸脹或冷痛），次察舌脈（定寒熱虛實），再合參伴隨癥狀（麻木、乏力、二便等）。如患者訴腰腿刺痛、麻木、口干、失眠，若舌暗脈澀，則抓“刺痛、舌暗”為主證，辨為瘀血阻絡，余癥次第處理，如此則綱舉目張。

此外，尤須注意三點：

●不必悉具：如肝腎虧虛證，但見“腰膝酸軟、舌紅少苔”一二主證便可定性，正如仲景所言“但見一證便是”。

●辨別疑似：腿麻可為血瘀（伴刺痛），亦可是氣虛（伴乏力），須憑舌脈細辨。

●靈活變通：若見“虛實夾雜”（如腎虛夾濕），則補瀉比重須隨主證調整，做到“補不助邪，攻不傷正”。

昔賢謂“執簡馭繁，醫之道也”，腰椎間盤突出之治亦然。腰腿疼痛、麻木無力諸癥，皆如樹木之枝葉，主證方為根本。

根本既固，枝葉自安。抓主證之要，在于深究病機、熟諳經典、程序分明，守根本而不泥古，參變證而不離宗。愿醫者臨證時皆能以此為準，為患者祛痹痛、復安康。