白璐源主任：2025版中國抑郁障礙防治指南藥物治療解讀——藥學視角下的臨床實踐與用藥管理

編者按：精準藥學是推動醫(yī)療服務高質量發(fā)展的核心方向，整合醫(yī)學理念進一步促進了藥學服務從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的深刻轉型。當前，神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦卒中、阿爾茨海默病、癲癇等）與精神心理疾病（如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等）的發(fā)病率持續(xù)上升。這兩類疾病往往治療周期長、藥物作用機制復雜，且患者個體差異顯著——神經(jīng)系統(tǒng)用藥需精準匹配患者的神經(jīng)遞質水平、肝腎功能及基因特征；精神心理用藥則需在保障療效的同時，精細平衡副作用，避免引發(fā)情緒波動或軀體不良反應。然而，在臨床實踐中，神經(jīng)系統(tǒng)與精神心理疾病的藥物治療仍面臨多學科協(xié)作不足、精準用藥技術（如基因檢測指導用藥）應用率偏低、醫(yī)患雙方對藥物存在認知偏差（如忽視神經(jīng)系統(tǒng)用藥的劑量調整風險、誤解精神心理藥物的成癮性）等挑戰(zhàn)。

為此，我們亟需聚焦神經(jīng)與精神心理合理用藥，整合多方資源，以精準藥學賦能臨床，構建覆蓋學術交流、臨床實踐與公眾教育的知識傳播與服務體系，推動兩類藥物應用的規(guī)范化與精細化，切實保障患者用藥安全，提升治療效果與生活質量。基于此，《藥學瞭望》策劃“精”準用藥，藥有“心”見—藥學專欄。

本文中，首都醫(yī)科大學附屬北京回龍觀醫(yī)院藥學部白璐源主任，將結合2025年發(fā)布的《中國抑郁障礙防治指南》，從藥師視角出發(fā)，系統(tǒng)解讀抑郁障礙藥物治療的更新要點與實踐管理策略，為臨床合理用藥提供專業(yè)參考。

抑郁障礙是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙，伴有不同程度的認知和行為改變，可出現(xiàn)幻覺、妄想精神病性癥狀，常會造成不同程度的功能損害，影響患者的工作、學習和社會生活，嚴重時可導致自殺。中國精神衛(wèi)生調查顯示我國抑郁障礙終生患病率為6.8%，復發(fā)率高達75%-90%，由于其高復發(fā)性和高致殘性的特點，已成為最受關注的公共衛(wèi)生問題之一。

藥物治療作為抑郁障礙的主要干預手段，其規(guī)范性與合理性嚴重影響患者預后。2025年發(fā)布的《中國抑郁障礙防治指南》（以下簡稱“2025版指南”）在2015版基礎上，結合近10年循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐需求，對藥物治療策略進行了重要更新。本文從藥師視角出發(fā)，圍繞指南核心更新要點，系統(tǒng)解讀抑郁障礙藥物治療的原則、藥物選擇、特殊人群管理及藥師實踐要點，為臨床合理用藥提供參考。

一、藥物治療基本原則的更新與細化

指南重申“足量足療程、個體化用藥、單一用藥為主”的核心原則，并強調以下關鍵要點。

1.基于評估的量化治療：強調起始劑量宜小，根據(jù)耐受性在1-2周內(nèi)滴定至目標劑量，推薦基于評估的量化治療以提升療效和依從性，避免“劑量不足”或“過度治療”。

2.聯(lián)合用藥：僅對“難治性抑郁（TRD）”“伴有明顯焦慮/失眠”“共病軀體疾病”的患者考慮聯(lián)合用藥，且需遵循“機制互補”“不良反應疊加最小”的原則。

3.停藥策略：強調“逐漸減量”，減藥速度需根據(jù)藥物半衰期調整，避免突然停藥導致的“撤藥綜合征”。

二、一線藥物選擇

2025版指南收錄的抗抑郁藥物包括5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能再攝取抗抑郁劑（NaSSAs）、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）、褪黑素受體激動劑和5-HT2c受體拮抗劑（MRA-5HT2CR）、多模式抗抑郁劑（MMAs）、5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（SNDRI）等共17種代表藥。需綜合考慮療效、潛在不良反應、臨床表現(xiàn)、成本和患者偏好等因素制定個體化治療方案和藥物選擇。 2025版指南新增了近年來上市的新型抗抑郁藥，并明確了其臨床定位，具體如下。

1.阿戈美拉汀：MT1/ MT2激動劑/5-HT2拮抗劑，通過調節(jié)生物節(jié)律改善抑郁，指南推薦用于“伴有睡眠障礙（入睡困難、早醒）”的患者，優(yōu)勢是無體重增加、性功能障礙風險，但需監(jiān)測肝功能。

2.伏硫西汀：對“認知功能損害”抑郁的改善效果顯著，適合老年患者及需認知功能恢復者，但需注意惡心、腹瀉的早期不適。

3.艾司氯胺酮鼻噴霧劑：通過阻斷NMDA受體抑制谷氨酸的過度釋放，從而減少神經(jīng)元的過度興奮和損傷。適用于伴有急性自殺意念或行為的成人抑郁癥，較傳統(tǒng)治療相比起效時間大幅縮短。需嚴格執(zhí)行麻精藥品管理要求，僅限具備資質的醫(yī)療機構內(nèi)由醫(yī)護人員監(jiān)督使用，嚴禁患者帶出，用藥前需評估物質依賴史，未控制高血壓、顱內(nèi)壓升高者禁用，用藥后需觀察 2 小時以上防不良反應。

4.托魯?shù)匚睦ㄐ粒?/strong>是我國首個自主研發(fā)的抗抑郁1類創(chuàng)新藥，通過阻斷5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取，三重再攝取可實現(xiàn)治療作用相互協(xié)同，注意早期的惡心等不適。

5.右美沙芬/安非他酮復方制劑：屬于NMDA受體拮抗劑，2022年FDA批準用于成人抑郁癥，是首款用于治療抑郁癥的速效口服藥，國內(nèi)尚未上市。

三、中醫(yī)藥治療

非一線推薦用藥，在抗抑郁藥基礎上聯(lián)合中藥治療提升療效，減少不良反應，應辨證使用，主要用于輕、中度抑郁癥，目前正式批準的有圣·約翰草提取物片、舒肝解郁膠囊、巴戟天寡糖膠囊、解郁除煩膠囊、金香疏肝片、參葛補腎膠囊和參郁寧神片7種，其中圣·約翰草提取物片尤其適用于伴有焦慮和失眠的輕、中度抑郁癥，其療效和單用常規(guī)抗抑郁藥相當,不良反應發(fā)生率低于單用常規(guī)抗抑郁藥，和安慰劑相當。

四、特殊人群用藥，個體化調整是關鍵。

1.兒童青少年：謹慎選擇，監(jiān)測風險同時遵循“知情同意、小量起始、緩慢加量”的原則。舍曲林適用于6歲以上兒童青少年，氟西汀適用于8歲以上兒童青少年，艾司西酞普蘭適用于12歲以上兒童青少年。監(jiān)測重點是全程監(jiān)測自傷自殺分析，治療前4周需每周評估，第5周起每2周評估，直至12周后；并監(jiān)測身高和體重等生長發(fā)育情況。

2.老年人：小劑量起始，逐漸滴定，關注共病。老年患者因肝腎功能減退、共病多、藥物相互作用風險高，用藥需謹慎。度洛西汀、阿戈美拉汀、伏硫西汀、米氮平和舍曲林的療效和安全性綜合較優(yōu)。

3.孕產(chǎn)婦：權衡利弊，孕產(chǎn)婦抑郁障礙治療需兼顧“胎兒安全”與“母親健康”，全程監(jiān)測。妊娠期或產(chǎn)后抑郁推薦心理治療，妊娠期確須用藥者SSRIs中舍曲林、西酞普蘭或艾司西酞普蘭為相對安全；產(chǎn)后用藥SSRIs可考慮為首選。

五、藥師實踐要點

藥師從“處方審核”到“全程管理”作為藥物治療的關鍵參與者，需在抑郁障礙管理中發(fā)揮“評估者、教育者、監(jiān)測者”的作用。通過聚焦用藥“合理性”與“安全性”加強處方審核；通過用藥教育，提升患者服藥依從性，減少對藥物治療的誤解；通過血藥濃度、藥品不良反應監(jiān)測協(xié)助醫(yī)生加強動態(tài)評估。

抑郁障礙治療需精神科醫(yī)生、藥師、心理治療師、護師、患方共同參與，2025版指南的藥物治療更新，體現(xiàn)了從“癥狀控制”到“功能恢復”“個體化精準治療”的理念轉變。藥師作為藥物治療的“守門人”，需深入理解指南核心要點，掌握不同藥物的特點與適用人群，通過處方審核、用藥教育、治療監(jiān)測及多學科協(xié)作，實現(xiàn)抑郁障礙藥物治療的規(guī)范化與精細化。未來，隨著新型抗抑郁藥的研發(fā)與精準醫(yī)學的發(fā)展，藥師在抑郁障礙管理中的作用將更加重要，需持續(xù)學習循證證據(jù)，提升專業(yè)能力，為患者提供更優(yōu)質的藥學服務。

參考文獻：

1.《中國抑郁障礙防治指南》（2025版）；

2. 沈漁邨精神病學第6版

藥學瞭望 《“精”準用藥，藥有“心”見—藥學專欄》項目由北京整合醫(yī)學學會主辦

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