權威發布！肥胖癥多學科診療中心如何建？陳燕銘教授解讀指南要點

*僅供醫學專業人士閱讀參考

從“各自為戰”到“協同作戰”：肥胖癥診療標準化團標破解行業痛點

整理：醫學界報道組

審核專家：陳燕銘教授

肥胖癥是由多因素交互作用所致的慢性病，有效減重有助于改善代謝并緩解相關疾病。然而，傳統單學科干預存在明顯局限，難以全面應對心理、行為及復雜并發癥等問題，導致減重效果不理想且易復胖。由此，多學科聯合診療（MDT）模式逐漸成為治療重要方向。該模式整合多學科決策，其核心“3+N”框架中，“3”指營養、運動和心理三大基礎干預，“N”涵蓋藥物、中醫、針灸、微創手術等多種治療，旨在通過個性化綜合方案實現更好療效。

目前，我國肥胖癥MDT中心建設仍面臨挑戰。機構間在團隊結構、干預方案與質量控制等方面差異顯著，且多數缺乏標準化流程，不僅影響不同機構療效的可比性，也制約了規范化管理的推廣。

近期，由廣東省精準醫學應用學會牽頭，聯合廣東省疾病預防控制中心及相關醫療機構制定的《醫院多學科聯合診療肥胖癥中心建設指南》團體標準（T/GDPMAA 0018-2025，以下簡稱“團標”）正式發布，為肥胖癥MDT中心的規范化建設提供了系統性指導。中山大學附屬第三醫院內分泌與代謝病學科陳燕銘教授團隊對該團標進行了解讀[1]，從團標核心內容、實踐應用及落地挑戰等方面展開深度分析。本文將整理核心內容，以饗讀者。

一、核心價值：MDT為何成為肥胖癥診療的“最優解”

肥胖癥的病理機制復雜，涉及神經內分泌紊亂、代謝代償失調、精神心理異常及多系統器質性損害，單一學科診療難以全面覆蓋。MDT模式的核心價值在于打破學科壁壘，實現“1+1>2”的協同效應。

在患者層面，MDT團隊通過多維度評估（包括代謝指標監測、減重動機強度、并發癥情況等）制定個體化方案，有效降低復胖風險。例如，針對合并嚴重睡眠呼吸暫停綜合征的肥胖患者，內分泌科、呼吸科、耳鼻喉科及外科專家共同協作，既能解決代謝紊亂問題，又能通過手術或無創干預改善呼吸功能，同時借助心理干預糾正不良睡眠習慣。

在醫療系統層面，MDT模式減少了患者反復轉診帶來的資源浪費，縮短了平均住院日，降低了醫保支出。國際診療共識已明確，肥胖癥管理應建立包含醫護團隊、注冊營養師、行為治療師、運動生理學家、藥師的核心團隊，圍繞“監測代謝指標、促進器官功能恢復、推動行為重塑”三大目標開展工作，這也是團標制定的重要依據。

在行業發展層面，團標的實施將推動肥胖癥診療從“碎片化”向“一體化”轉變，通過標準化建設提升醫療服務質量的同質化水平，為我國肥胖癥防控提供可復制、可推廣的實踐模式。

二、團標核心內容：從組織到流程的全維度規范

團標涵蓋MDT團隊組織架構、建設標準、服務流程、質量控制等關鍵要素，適用于三級醫院、已建立減重中心的二級醫院及擬建設肥胖癥診療機構的獨立單位，核心內容可概括為七大方面：

（一）組織管理：三級體系+四類核心角色，破解“形式化”難題

團標創新性提出“專家委員會管理工作小組質量控制小組”三級管理體系：專家委員會主導質量控制監督，確保診療科學性；管理工作小組由院級領導牽頭，統籌資源調配與制度設計；質控小組通過數據監測驅動持續改進，確保符合法律法規要求。該分層管理模式有效解決了傳統MDT“形式化”的核心弊端，為可持續運行提供制度保障。

同時，團標明確四類核心角色的權責劃分：

• MDT負責人：需兼具學術權威與管理能力，承擔團隊調度與風險管控，建議由內分泌科或減重代謝外科主任級醫師擔任；

• MDT主持人：作為流程引擎，確保循證決策與高效討論；

• 診療專家：實行“5年高年資主治+或副高及以上職稱”制，覆蓋至少22個學科，分為核心學科與非核心學科。核心科室（營養科、康復科、精神心理科、內分泌科、胃腸外科等）常規參與診療決策，非核心科室（中醫科、腎內科、呼吸科等）按需提供專科意見；

• MDT協調員：擔任信息樞紐，負責病例整合、決策跟蹤及遠程MDT技術對接，需具備醫學背景及中級職稱，是團隊高效運轉的關鍵。

（二）硬件標準：分場景配置，保障數據無縫流轉

團標針對門診、住院、遠程三類診療場景制定差異化硬件標準，從根本上破除信息隔閡：

• 門診及住院MDT：需配備獨立綜合服務區域、配套工作平臺、信息化辦公設備，建議設置檢查室及獨立錄像設備；

• 遠程MDT：需建立獨立中心，實行雙協調員制，由信息科搭建加密通信及數據對接平臺，保障跨院區/地市級協作的安全性與高效性。

（三）服務流程：全周期閉環管理，明確啟動適應證

團標規范了門診、住院、遠程三類MDT的服務流程，實現診療全周期閉環管理：

• 門診MDT：采用“固定專科固定時間”或“主診科室召集”模式，協調員負責預檢、預約、簽署知情同意書及隨訪跟蹤；

• 住院MDT：由主診科室提交申請，行政部門統籌協調，通過聯合查房實施干預，出院后發放隨訪工具包；

• 遠程MDT：通過跨機構協作平臺完成診療，實現資料審核、會診實施、方案反饋的全流程閉環。

同時，為合理配置醫療資源，團標明確五大啟動適應證：

• 常規治療無效的重度肥胖癥患者（需減重手術及多學科支持）；

• 繼發性肥胖患者（如PraderWilli綜合征、庫欣綜合征等）；

• 肥胖伴隨生育障礙、多囊卵巢綜合征等生殖內分泌問題者；

• 肥胖合并重度睡眠呼吸暫停綜合征、心腦血管疾病或復雜心理問題者；

• 兩次及以上體重反彈超過原減重值10%的患者。

（四）質量控制：多維度評估，構建保障閉環

醫院行政部門需對MDT各環節實施全維度監督評估，包括：

• 運行情況評估：考察組織架構、資源配置、診療效能（年診療量、方案執行率等）；

• 病例質量效果評估：聚焦患者滿意度、治療效果、多手段治療比例；

• 經濟學評估：監測次均住院費用、圍手術期總費用等，保障成本可控；

• 法律法規與信息安全評估：確保操作合規，采用分級加密策略防止數據泄露。

（五）費用標準：階梯式定價，體現技術勞動價值

團標提出MDT費用應采用階梯式收費結構，核心定價參數包括參與專科數量及專家資質層級。收費模式需兼顧基礎醫療成本與醫務人員技術勞動的附加價值，既保障醫療機構可持續運營，又避免患者負擔過重。

（六）支撐體系：信息化+樣本庫，夯實發展基礎

團標強調同步完善信息化系統與生物樣本庫建設：

• 信息化系統：自動整合診療數據，實現多學科信息實時共享，提升決策效率；

• 生物樣本庫：整合多中心、多病種生物資源，建立標準化管理體系，為臨床研究與疾病預防提供數據支撐。

（七）隨訪體系：全周期健康管理，覆蓋“生理心理行為”三維度

團標要求建立結構化隨訪體系，通過信息化手段結合移動健康應用，實現全周期管理。隨訪內容涵蓋營養狀況、心理狀態、體重變化及血糖、血脂等代謝指標，相關資料需及時錄入信息化系統，確保診療連續性。

三、四大落地難題與破局之道

盡管團標提供了全面指導，但醫療機構在MDT中心建設過程中仍可能面臨共性挑戰，對此團標給出了針對性解決方案：

挑戰1：牽頭科室不明確，領導力弱

解決方案：明確內分泌科或減重代謝外科為核心牽頭科室，由科室主任級醫師擔任MDT負責人，醫院層面正式授權并納入績效考核，強化領導力與執行力。

挑戰2：激勵機制缺失，專家參與積極性不足

解決方案：將MDT工作量與職稱評定、評優評先掛鉤，設立專項績效，根據參與時長、案例難度、治療效果科學核算分配；為參與專家提供學術交流機會，推動病例數據轉化為科研產出，充分體現勞動價值。

挑戰3：會議效率低下，難以形成明確診療方案

解決方案：建立“首診醫師預匯報+協調員預整理”制度，提前1-2天分發完整病歷；設定會議規則，每例病例討論限定20-30分鐘，由負責人控制節奏，確保形成清晰可執行的診療計劃并記錄在案。

挑戰4：缺乏統一質控與改進循環

解決方案：建立核心質控指標體系（平均會診時長、方案形成率、患者隨訪率、體重下降達標率等），每季度由質控小組回顧數據，優化流程。

四、展望：構建肥胖癥防控的“中國方案”

該團標以“3+N”中西醫結合模式為框架，率先實現肥胖癥MDT中心建設的標準化、同質化，深度對接國家“體重管理年”要求，通過篩選與分級轉診提升醫療資源效能，為區域協作提供基礎設施支撐。但團標在落地過程中仍需關注三大局限：

• 一是目前其主要聚焦成人肥胖，兒童及老年群體的特殊需求尚未充分覆蓋。建議兒童肥胖MDT納入兒科內分泌專家，建立骨齡監測流程；老年肥胖診療增加肌肉衰減篩查，運動處方禁用高強度訓練。

• 二是缺乏階梯收費參考區間，基層醫院定價難度較大。未來需補充衛生經濟學證據，對比MDT與傳統診療的長期費用差異，納入并發癥治療費用節省等社會效應。

• 三是三級管理體系對醫院資源要求較高，資源有限的醫療機構難以一步到位。建議分步實施，先整合核心團隊開展基礎協作與質控，融入現有管理體系，借助區域協作與遠程會診逐步完善。

肥胖癥MDT中心建設是一個持續優化的過程，各醫療機構可依據團標方向與自身實際靈活推進。隨著團標的逐步落地，我國肥胖癥診療將告別“各自為戰”的碎片化模式，邁入多學科協同的標準化時代。這不僅能提升醫療服務品質，保障患者安全，更能為健康中國戰略下的肥胖癥防控提供可復制、可推廣的“中國方案”，讓更多肥胖患者受益于科學規范的減重治療。

參考文獻：

[1]楊奕, 雷普潤, 譚鶯, 等. 規范肥胖癥多學科診療中心建設：《醫院多學科聯合診療肥胖癥中心 建 設 指 南》團 體 標 準 解 讀 [J]. 中 華 糖 尿 病 雜 志 , 2025, 17(11): 1387-1391. DOI: 10.3760/cma. j. cn115791-20250728-00386.

本文來源丨醫學界肥胖頻道

責任編輯丨蕾蕾

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。