最高法明確：這種情況可先用醫保

長期以來，對于因外傷而入院治療者，醫療機構通常會先行確認患者傷情是否為意外傷害，再對“無第三方責任的外傷費用”予以醫保結算。那么，在肇事者交通事故逃逸等情景中，參保人能否動用醫保基金，由醫保或社保經辦機構先墊資后追賠？對此，最高法給出了肯定答復。

1月6日，最高法官方微信公號發布《最高人民法院關于基本醫療保險基金先行支付申請條件法律適用問題的批復》（以下簡稱“批復”），其中明確，根據《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱“社保法”）第三十條和《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條、第三條的規定，參加基本醫療保險的個人（即參保人）由于第三人的侵權行為造成傷病，醫療費用依法應當由第三人負擔的部分，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。該批復將自2026年2月1日起施行。

社保法第三十條規定，有四種醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍，具體為：應當從工傷保險基金中支付的費用，應當由第三人負擔的費用，應當由公共衛生負擔的費用和在境外就醫時產生的費用。

該法條同時稱，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

“也就是說，社保法已賦予參保人在法定的、在特定情形下行使的救濟性權利。”武漢大學法學院副教授、大健康法治研究中心副主任周圍對第一財經表示，本應由第三人支付的費用，雖不屬于醫保基金的“報銷”范圍，但法律賦予醫保基金在特定條件下先行“墊付”的職能，而后有關部門可再通過法定渠道向真正的責任方追償。這一制度設計優先保障了參保人的生命健康權益。

但在實際就醫中，醫保“墊付”的路徑可能并不暢通。

記者了解到，外傷患者在去往醫院就診時，往往需要先行簽署《外傷無第三方責任承諾書》，作出“本次意外受傷與第三方責任或工傷責任無關，如與第三方責任或工傷責任有關，則將已享受的醫保待遇全額退回醫保，并承擔相應的法律責任”的承諾，才會被視為“醫保病人”收治入院。

另有民商法律師提到，有些地方嚴格執行法條規定的在“醫療費用結算時”申請，認為基本醫療保險基金先行支付作為一種社會保障和救濟功能的制度設置，只是一種救急性墊付措施，因此不支持申請人自行結算醫療費用后，再向醫保基金申請“報銷”的行為。

為暢通符合條件的參保人“醫保墊付”路徑，前述批復稱，參保人依法享有的申請基本醫療保險基金先行支付權利，不受在醫療費用結算時是否已自行支付醫療費用的影響；社會保險經辦機構僅以在醫療費用結算時參保人已經自行支付醫療費用為由，不予先行支付，參保人起訴請求責令社會保險經辦機構予以先行支付的，人民法院依法予以支持。

“這意味著參保人申請醫保基金先行支付的權利，是基于第三人侵權的特定事實，而非是基于參保人自身是否已經掏錢支付醫療費用，有關部門不能因為參保人‘付過錢’就拒絕履行先行支付的法定職責。比如，當某地社保部門拒絕‘先行支付’，參保人可以向法院起訴，法院會支持參保人的請求，判決社保部門依法支付。”周圍解釋說。但他同時認為，要想該舉措真正為參保人減負，仍需將整個墊付審批流程前置并切實打消醫療機構和醫生的顧慮。

另外值得注意的是，根據批復“參保人向參保地社會保險經辦機構書面申請先行支付時，應告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。社會保險經辦機構依法審核后應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用”，也就是說，在參保人于異地出差或者旅游期間，發生第三方侵權事件且侵權第三方逃逸、拒絕或無力賠償時，參保人申請醫保墊付的路徑可能仍面臨一定阻力。

而在醫保墊付后，第三方侵權人也不能因此免除自己的賠償責任。“社會保險經辦機構對依法先行支付的醫療費用，可依據《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十一條、第十二條的規定進行追償。”批復稱。

周圍表示，對于由于第三人的侵權行為造成傷病，參保人需要通過兩個獨立的法律程序去維權：一是向醫保或社保中心申請“先行支付”的行政程序，若申請被拒可再提起行政訴訟；二是針對侵權方另外提起民事訴訟索賠。此前由社保或醫保墊付的醫療費用并不成為賠償義務人以及保險公司的免責事由。