從拒賠到全額賠付，西安長安法院給了公正答案！

來源：陜西法制網

司機小高在某平臺上購買了重大疾病保險，在保險期間因“猝死、急性心梗”不幸離世。當悲痛的家人向保險公司申請理賠時，保險公司卻以“猝死”與“急性心梗”不存在直接因果關系而拒賠。

隨之而來的理賠爭議到底該如何解決？看西安市長安區人民法院引鎮法庭庭長王愛茹是怎樣通過細致審查和公正裁決，為這起糾紛畫上圓滿的句號。

2020年9月，小高通過某平臺為自己投保了“點滴保重大疾病保障”，保險累計保障期限至2024年5月。2023年7月2日，小高突發嘔吐并意識喪失，家人緊急將其送醫，經過半個小時的搶救，小高還是不幸離世，醫院初步診斷為猝死，并出具了居民死亡醫學證明（推斷）書，載明死亡原因為“猝死、急性心梗”。

作為家庭頂梁柱的小高突然離世，讓其家人陷入了巨大的悲痛之中。在悲痛之余，他們想到了小高購買的保險，于是向被告保險公司提出了理賠申請。

保險公司雖然認可保險合同效力及累計保額97214元，但是認為小高投保的是“重大疾病”險，而小高家人提供的證據僅顯示有猝死搶救記錄，無法證實其患有急性心梗，以此拒絕了理賠申請。

面對雙方激烈的爭議，王愛茹法官迅速厘清了案件的爭議焦點：小高的死亡是否屬于案涉保險條款約定的重大疾病承保范圍？于是，王愛茹法官秉持著嚴謹審慎的態度，對案件材料進行了全面細致的梳理與研判。

在審查證據材料時，王愛茹法官注意到，醫院出具的死亡推斷書中，將“猝死”與“急性心梗”并列為死亡原因。再結合醫學常識和邏輯推理來看，小高在經過半小時搶救后死亡，從醫學角度而言，通常會認定為心源性猝死，而急性心肌梗死作為心血管疾病中最為兇險的類型，是引發心源性猝死的主要因素。綜合本案的證據材料，可得出小高系較重急性心肌梗死具有高度可能性。

根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條規定：“對負有舉證證明責任的當事人提供的證據，人民法院經審查并結合相關事實，確信待證事實的存在具有高度可能性的，應當認定該事實存在。”據此認定小高的死亡應屬上述保險條款約定的重大疾病中的較重急性心肌梗死，屬于保險范圍。

最終，法院作出公正判決：被告保險公司應按照保險合同約定，向小高家人履行給付97214元理賠款的義務。

判決生效后，王愛茹法官并沒有止步于紙上的判決，而是積極督促保險公司及時履行理賠義務。在王愛茹法官的不懈努力下，保險公司及時將理賠款全額支付給了小高家人，為小高家人帶來了一絲慰藉。

為了表達對王愛茹法官公正判決的感激，小高家人精心制作了一面錦旗，上面寫著“秉持客觀公正 維護公平正義”。他們帶著錦旗來到法院，將這份沉甸甸的心意送到了王愛茹法官的手中。

本案的審理與履行，不僅彰顯了個案中的司法公正與人文關懷，更展現了法官立足證據規則、積極作為的司法智慧。 這種將法律條文與民生需求深度融合的實踐，既為同類保險糾紛案件的審理提供了可復制的裁判思路，也通過個案的公正傳遞，強化了人民群眾對司法公信力的認同，讓法治精神在基層治理中落地生根。

作者：林升春

編輯：許瀝心

責編：馬 寧

審核：姚啟明