2025年慢病管理：從治病到服務(wù)，這些變化讓百姓有“醫(yī)”靠

（人民日報健康客戶端朱曉娜）“以前測血壓得跑社區(qū)醫(yī)院排隊，現(xiàn)在在家用智能血壓計，數(shù)據(jù)直接同步給家庭醫(yī)生，有異常還會主動打電話來提醒……”類似場景是2025年不少慢性病患者真切感受到的變化。

中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心主任吳靜介紹，2025年我國慢性病防控政策密集落地、多點突破，構(gòu)建起從頂層設(shè)計到基層實踐的完整治理體系，標志著慢病管理從“分散應(yīng)對”向“系統(tǒng)整合”的轉(zhuǎn)型。

從政策體系的不斷完善，到基層服務(wù)的創(chuàng)新升級，從就醫(yī)流程的簡化優(yōu)化，到健康管理的科學(xué)精準，2025年，我國慢病管理工作從“被動治療”向“主動健康”轉(zhuǎn)型。這一年，慢病防治工作帶來“民生溫度”，讓群眾看病更省心、健康更有底氣。

一站式管理，讓看病少跑腿

老年群體常同時有高血壓、糖尿病、慢阻肺等多種慢性疾病，“多病共管”“醫(yī)防融合”政策的深化實施，推動基層從單一病種管理轉(zhuǎn)向多病協(xié)同防控。

2025年國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》《基層慢性病健康管理服務(wù)能力建設(shè)指引》等政策文件，提出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過功能整合，可設(shè)立“一站式”基層慢性病健康管理中心。

在浙江平陽，68歲的高血壓患者李寶（化名）再也不用頻繁往返大醫(yī)院。“以前復(fù)查要跑縣醫(yī)院，拿藥得排隊，現(xiàn)在來衛(wèi)生院拿藥，不僅省錢，血壓也控制得越來越穩(wěn)。”浙江省溫州市平陽縣衛(wèi)生健康局黨委委員、副局長魏雪松告訴人民日報健康客戶端記者，傳統(tǒng)的慢性病門診只有“診中”這一個環(huán)節(jié)。現(xiàn)如今，平陽實現(xiàn)慢病一體化門診100%覆蓋，將傳統(tǒng)單一的“診中”服務(wù)拓展為“診前、診中、診后”全周期管理，讓患者在基層就能享受規(guī)范服務(wù)。

“一體化門診”“一站式管理中心”在多地有序推進：遼寧沈陽長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將呼吸慢病的篩查、診斷、治療、隨訪整合為“一站式”健康管理，配備遠程監(jiān)測設(shè)備讓醫(yī)生實時掌握患者情況；云南曲靖馬龍區(qū)的慢特病便民共享藥房，將15項醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)集成到一個窗口，實現(xiàn)“進一扇門，辦所有事”；湖北武漢江漢區(qū)民權(quán)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更是把三甲醫(yī)院的多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）模式通過互聯(lián)網(wǎng)“搬”進社區(qū)，讓多病共存的老年患者無需奔波就能對接專家資源……通過功能整合，實現(xiàn)患者篩查、診療、取藥、健康管理全流程閉環(huán)，有效破解了慢病服務(wù)碎片化難題，大幅降低老年群體就醫(yī)的奔波成本。

2025年11月29日，在浙江溫州平陽縣蕭江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院慢病一體化門診外，很多等待就診的患者都在護士的帶領(lǐng)下完成了診前篩查工作。王艾冰攝

門診慢特病病種擴容，讓患者更有保障

2025年1月起，門診慢特病保障政策在多個省份統(tǒng)一執(zhí)行省級標準，其中I類病種（全省統(tǒng)一實施）擴容到63種，讓包括老年群體在內(nèi)的慢病患者看病更有保障。

“你家這個藥報了多少？”“門診慢特病備案辦了沒？”廈門市中醫(yī)院護士站的宣傳板上，門診慢特病醫(yī)保新政策用彩筆標得清清楚楚。

“過去給患者做健康宣教時，總要小心翼翼避開‘費用’話題；現(xiàn)在給患者發(fā)藥時還會順嘴聊聊藥品納入醫(yī)保后的費用實惠。”廈門市中醫(yī)院潘彩娜在《我與醫(yī)保20年》獲獎作品中提道，現(xiàn)在走進科室，輸液架下是肝癌患者討論著醫(yī)保報銷后下次治療的安排，是肺癌患者家屬算著省下的藥費能多為老人添件冬衣。

“現(xiàn)在吃降壓藥不用自己花錢，醫(yī)保全報，而且定期還有醫(yī)生隨訪指導(dǎo)。”平陽縣的慢病患者真切感受到了政策帶來的實惠。

平陽縣域內(nèi)符合條件的高血壓和糖尿病患者可以免費用藥，由醫(yī)保資金買單。“與2022年相比，平陽縣高血壓患者規(guī)范管理率從63.28%提升至74.59%，糖尿病患者規(guī)范管理率從63.59%提升至74.84%，醫(yī)保基金實現(xiàn)扭虧為盈，患者住院費用增速顯著放緩。”魏雪松說道。

醫(yī)保政策的“預(yù)防導(dǎo)向”也在減輕百姓負擔(dān)，多地已開始探索將預(yù)防服務(wù)納入保障：天津推進肝癌早期篩查，通過乙肝疫苗接種、飲用水改善等措施，降低肝癌發(fā)病率，減少后續(xù)治療花費；山西陽曲縣創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，將“按人頭打包付費”結(jié)余的293.56萬元反哺給基層醫(yī)務(wù)人員，同時免費為全縣居民做慢性病篩查。

數(shù)字化賦能，讓慢病管理更高效

2025年的慢病管理，既有人文的“溫暖守護”，也有科技的“硬核支撐”。數(shù)智化推廣平臺與人工智能輔助診療的基層應(yīng)用，讓老年慢性病綜合防治技術(shù)低成本覆蓋，既減輕了基層醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)，也提升了老年慢性病診療決策的科學(xué)性。

2025年3月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局等部門聯(lián)合發(fā)布《緊密型縣域醫(yī)共體信息化功能指引》，規(guī)范集約推進緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)，整合醫(yī)共體內(nèi)各項職能和資源，優(yōu)化業(yè)務(wù)服務(wù)流程，優(yōu)化緊密型縣域醫(yī)共體數(shù)據(jù)共享，推進人工智能、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、5G等新一代信息技術(shù)應(yīng)用，全面提升緊密型縣域醫(yī)共體數(shù)字服務(wù)和治理能力。

在山東安丘，一張覆蓋縣鎮(zhèn)村三級的“心電一張網(wǎng)”守護著24.79萬老年人的健康。135臺便攜監(jiān)測設(shè)備鋪設(shè)到村衛(wèi)生室，檢查數(shù)據(jù)實時回傳、分級預(yù)警，系統(tǒng)自動生成隨訪提醒，危急值直接推送至縣醫(yī)院。

“以前管理患者要翻厚厚的紙質(zhì)檔案，現(xiàn)在手機上就能查看診療、用藥、隨訪記錄，系統(tǒng)還會提示復(fù)診時間和檢查項目。”山東安丘市人民醫(yī)院慢病管理中心王國玲向人民日報健康客戶端記者介紹，數(shù)字化管理系統(tǒng)實現(xiàn)了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)生信息共享和雙向轉(zhuǎn)診，縣醫(yī)院醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生和家庭醫(yī)生能隨時從手機中查看，針對不同病種規(guī)范化管理；患者在手機端小程序能進行自我健康評估，查看醫(yī)生預(yù)約、用藥指導(dǎo)、隨訪記錄、健康指導(dǎo)等相關(guān)信息。

2025年2月20日，在山東安丘遠程心電診斷中心工作站，值班醫(yī)生在診斷患者的檢查結(jié)果。喬芮攝

在廣東粵西鄉(xiāng)村，獨居老人李蘭再也不用為夜間突發(fā)不適發(fā)愁。“晚上血壓高了，一個電話，‘紅醫(yī)夜航隊’就上門監(jiān)測，藥品還能直接送到家。”這是廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院推出的“平安夜診”服務(wù)帶來的便利。該院心內(nèi)科許錦榮教授介紹，該院以數(shù)字賦能打造云端村醫(yī) “智慧腦”，依托 “村醫(yī)云” 智能診療平臺，深度融合 5G、AI、云計算、大數(shù)據(jù)技術(shù)，實現(xiàn)智能輔診、健康監(jiān)測和遠程會診全流程覆蓋。村醫(yī)輸入癥狀、體征，系統(tǒng)即時生成輔助診斷建議與個性化方案，有效彌補知識與經(jīng)驗鴻溝，提升夜間常見病、急癥輕癥及慢病管理，為留守老人構(gòu)筑健康屏障。遇復(fù)雜病情，5分鐘直連醫(yī)院專家醫(yī)生，實現(xiàn)“村頭－云端－醫(yī)院”三方實時會診、精準決策，已累計生成數(shù)萬份高質(zhì)量“數(shù)字處方”。

回望2025年，慢病防治的變化藏在每一次“少跑一趟路”“少花一筆錢”“多一份安心”里。2026年，“十五五”規(guī)劃建議實施，提出加強慢性病綜合防控，發(fā)展防治康管全鏈條服務(wù)，老百姓還將迎來更多健康紅利。