行輸尿管激光碎石術(shù)術(shù)中發(fā)生嚴重低氧血癥一例

作者：王毅鴻 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院

行輸尿管激光碎石術(shù)術(shù)中發(fā)生嚴重低氧血癥一例

病例介紹

患者，女，71歲，55kg，155cm，以“右腰部酸痛兩年，加重1周”為主訴入院。

（一）既往史：“冠心病”8年，長期口服“阿司匹林、比索洛爾、美托洛爾”治療；確診“高血壓”1年，口服“氨氯地平“控制血壓，自訴血壓控制可。

（二）化驗結(jié)果：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、甲功未見明顯異常。尿常規(guī)提示白細胞3+，尿培養(yǎng)顯示屎腸球菌（D群）陽性，考慮尿路感染，術(shù)前予“頭孢美唑”抗感染3天。

（三）輔助檢查：動態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早，短陣房速，偶發(fā)室早，心率變異性輕度降低。心臟彩超：瓣膜退行性病變，三尖瓣少量反流，左室整體收縮及舒張功能未見明顯異常。冠脈CTA：冠狀動脈粥樣硬化表現(xiàn)：1.左前降支管腔未見明確有意義的狹窄2.左回旋支管腔輕微狹窄3.右冠狀動脈管腔輕度狹窄4.升主動脈稍擴張。胸部CT：1.雙肺散在少許斑片索條影2.左肺上葉尖后段、右肺上葉尖段磨玻璃微小結(jié)節(jié)。

（四）術(shù)前診斷：1.右腎結(jié)石（多發(fā)）2.心臟病（冠心病）3.復(fù)雜性尿路感染4.乙肝表面抗原攜帶者

（五）擬行手術(shù)：右側(cè)輸尿管鏡腎盂激光碎石術(shù)+右側(cè)輸尿管擴張術(shù)+右側(cè)輸尿管支架管置入術(shù)

術(shù)中管理

8:10入室，監(jiān)測生命征，BP:111/70mmHg，HR:68次/分，SPO2:97%，開放外周靜脈，吸氧。

8:50開始麻醉誘導(dǎo)，予丙泊酚100mg，舒芬太尼15ug，順苯阿曲庫銨6mg。待肌松起效后順利置入3號可視喉罩，喉罩對位良好。氣道壓11cmH2O。麻醉維持采取靜吸復(fù)合麻醉，吸入1.5~2%七氟醚，泵注瑞芬太尼0.1ug/(kg·min)。

9:06手術(shù)開始，術(shù)中一開始設(shè)置水泵灌注壓110mmHg，灌注流速0.7L/min，5分鐘后下調(diào)至灌注壓70mmHg，灌注流速0.5L/min。9:28突發(fā)SPO2和PETCO2進行性下降，此時BP:104/70mmHg，HR:59次/分，控制通氣通氣量正常，氣道阻力增高(顯示25cmH2O)，手控加壓給純氧SPO2仍呈下降趨勢，囑外科先停止手術(shù)。由于無法明確原因，呼叫上級及周圍同事幫忙，緊急建立有創(chuàng)動脈，9:37急查動脈血氣（如圖一）：PO2:13mmHg，PCO2:45mmHg，K+:2.4mmol/l，Ca+:0.52mmol/l。期間予拔除喉罩，改面罩加壓給純氧，心率、血壓稍下降，SPO2仍持續(xù)降至測不出（有波形，但無數(shù)值），患者全身呈現(xiàn)紫紺狀態(tài)，于9:38改可視喉鏡下氣管插管，先予手控加壓給純氧，SPO2回升緩慢（從1,2,3……緩緩攀升），后改機械控制通氣,呼氣末正壓5cmH2O。氣管插管完低氧血癥持續(xù)時間仍近20分鐘。外科醫(yī)生與家屬商定后，決定暫停手術(shù)，最終只行右經(jīng)尿道輸尿管鏡輸尿管激光碎石術(shù)。

圖一 9:37動脈血氣分析

病情特點：1.體溫下降：手術(shù)開始灌洗至突發(fā)SPO2下降期間，病人體溫下降明顯(鼻腔溫36.7℃→34.7℃↓)。2.頑固性低氧血癥：通氣量正常，氣道阻力增高，SPO2和PETCO2進行性下降，喉罩通氣、面罩通氣均無法改善，改氣管插管仍回升緩慢，整個過程低氧血癥持續(xù)近半小時(09:28→10:00)。3.生命征變化：心率、血壓稍下降，予阿托品0.5mg后兩者均上升。半小時后出現(xiàn)快速型房顫并血壓下降，需要泵注去甲腎上腺素0.5~1ug/(kg·min)維持血壓。4.電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈣5.肺部聽診：血氧飽和度開始下降至氣管插管前未聞及濕性啰音，插管后15分鐘左右雙肺可聞及少量濕性啰音。

問題思考一：

患者到底發(fā)生了什么？為什么喉罩全麻通氣沒問題的情況下會出現(xiàn)如此嚴重的低氧血癥？

原因分析：氣管插管完，開始復(fù)盤整個過程，與臺下護士核對術(shù)中灌洗液用0.9%氯化鈉注射液3000ml，出量少，不足1000ml；結(jié)合可視喉鏡插管時可見咽喉部及聲帶水腫；且患者眼瞼嚴重浮腫，綜合以上考慮急性水中毒可能。術(shù)前血鉀、血鈣和血紅蛋白正常，術(shù)中出血少，血氣分析提示中度貧血、低鉀、低鈣，考慮稀釋可能，遂予補鉀、補鈣、利尿、激素抗炎等處理。經(jīng)處理后，血鉀、血鈣及血紅蛋白均呈回升趨勢。下圖為術(shù)中多次血氣分析結(jié)果：

問題思考二：

考慮肺水腫但整個過程中肺部濕性啰音不明顯，如何解釋？肺間質(zhì)水腫？還是合并其他術(shù)中并發(fā)癥？

答：考慮患者術(shù)中低氧血癥時間長，可能存在缺血缺氧性腦病可能，且生命征不穩(wěn)定，當天11:55帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，持續(xù)鎮(zhèn)靜（咪達唑侖泵注2mg/h），休克狀態(tài)（去甲腎上腺素0.5ug/(kg·min)泵注），停用“頭孢美唑鈉”經(jīng)驗性改用“美羅培南”。急查心電圖：快速型房顫。床邊胸片：雙肺散在條索影，右肺門增大。BNP及心肌酶：BNP正常，高敏肌鈣蛋白I:175.02ng/l。血氣分析：

次日凌晨01:30患者清醒，查血氣血氣：

心臟彩超：EF60%，瓣膜退行性病變，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室整體收縮功能未見明顯異常。胸、腹部彩超：雙側(cè)胸腔積液（前后徑：左側(cè)27mm，右側(cè)33mm），心包未見明顯積液，腹腔氣多。血培養(yǎng)鑒定顯示糞腸球菌（D群）陽性。血培養(yǎng)陽性與術(shù)前尿培養(yǎng)一致提示泌尿系逆行性感染，診斷尿源性膿毒血癥明確。本例患者為老年女性患者，術(shù)前存在尿路感染，尿細菌培養(yǎng)陽性，予抗感染3天后行手術(shù)治療，術(shù)中和術(shù)后都伴隨血壓下降、心率增快且血常規(guī)白細胞明顯升高及降鈣素原明顯升高，需要用去甲腎上腺素持續(xù)泵注維持血壓，血乳酸濃度＞2mmol/L，故膿毒性休克診斷成立。綜上，患者術(shù)中發(fā)生嚴重低氧血癥，考慮肺水腫合并膿毒性休克。下圖為患者術(shù)后炎癥指標的變化：

術(shù)后第2天成功拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第3天從ICU轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)抗感染治療，術(shù)后第12天順利出院。

問題思考三：

肺水腫合并膿毒性休克，應(yīng)當如何進行補液？

答：2025年12月8日，Intensive Care Med刊發(fā)多國重癥學(xué)者聯(lián)合撰寫的綜述文章《Current standard of care for septic shock》，推薦晶體液作為膿毒癥及膿毒性休克患者初始復(fù)蘇的一線選擇。液體輸注總量的最適劑量仍存爭議。最新ESICM指南建議，在初始階段（即尚未開展血流動力學(xué)監(jiān)測時），可給予最多30 ml/kg的靜脈晶體液，并根據(jù)臨床具體情況及頻繁再評估予以調(diào)整。當液體復(fù)蘇不足以維持灌注時，血管活性藥物的使用至關(guān)重要。去甲腎上腺素是公認的首選一線藥物，用于實現(xiàn)血壓目標。但本例患者同時存在肺水腫和膿毒性休克，肺水腫的治療要較嚴格限制輸液的速度及液體輸入量，這里就要求根據(jù)患者的生命體征與指標如CVP、MAP、尿量等調(diào)節(jié)輸液的速度，同時復(fù)合使用血管活性藥物維持血壓。

知識拓展

（一）TURP綜合征

急性水中毒又稱過度水化綜合征或TURP綜合征，是指宮腔鏡/膀胱鏡手術(shù)或者電切術(shù)中膨?qū)m液或者是膀胱沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量快速吸收所引起的，以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。所有使用灌洗液的手術(shù)都有可能出現(xiàn)TURP綜合征。用0.9%生理鹽水作灌洗液雖不會造成低鈉血癥，但仍存在水中毒和高氯血癥問題。

當存在手術(shù)時間過長、術(shù)中通道丟失、腎集合系統(tǒng)撕裂、創(chuàng)面明顯出血等因素時，灌注液會大量外滲至腹膜后間隙而被吸收，或經(jīng)創(chuàng)面開放血管大量進入血液循環(huán)，發(fā)生灌注液吸收綜合征。其導(dǎo)致肺水腫的發(fā)病原因如下圖：

針對肺水腫可采取的治療措施：

1.呼吸機輔助呼吸 機械通氣是治療肺水腫的基本手段，最好采用持續(xù)氣道正壓通氣( CPAP) 及PEEP模式治療。呼氣末氣道正壓可明顯提高平均肺泡壓，從而有效驅(qū)使積聚在肺泡間質(zhì)的液體移至對氧彌散和順應(yīng)性影響都不大的外周小氣道和肺泡管周圍；同時呼氣末氣道內(nèi)壓升高也有助于改善肺泡水腫。

2.藥物治療 為減少肺泡水腫及滲出，明確肺水腫后應(yīng)立即給予強心、利尿藥物，躁動不安者肌內(nèi)注射嗎啡，應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等有助于舒張血管、降低外周阻力，酌情應(yīng)用地塞米松或甲潑尼龍可解除氣道痙攣。

3.體位與吸氧 將床頭抬高45度，患者取半坐臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，從而降低肺循環(huán)血量。根據(jù)情況采用氣管插管或面罩給氧。

4.保持液體出入量平衡 及時準確記錄液體出入量，嚴格控制術(shù)后液體輸入量和輸液速度。

5.保持呼吸道通暢 進行有效的抗感染、解痙、祛痰等處理，對于痰多不易咳出者可予慶大霉素、糜蛋白酶霧化吸人以促進排痰，也可行導(dǎo)管內(nèi)吸痰或鼻導(dǎo)管吸痰，叩擊患者背部也有助于排痰。

此類手術(shù)肺水腫的預(yù)防：

1.縮短手術(shù)時間和控制灌注液用量，降低灌注壓，可有效減少灌洗液的吸收。

2.密切監(jiān)測病情，在手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，手術(shù)時間較長者有必要進行血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及容量超負荷，及早發(fā)現(xiàn)灌洗液吸收綜合征。對于手術(shù)時間長者，應(yīng)及時采取相應(yīng)利尿措施。

3.適時停止手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉會比全麻早發(fā)現(xiàn)和處理TURP綜合征，清醒者可出現(xiàn)煩躁、呼吸困難，全麻病人的臨床表現(xiàn)可能被掩蓋，典型者可出現(xiàn)血壓升高，脈搏減慢，中心靜脈壓升高等。應(yīng)懷疑水分吸收過多、水中毒，立即靜脈推注呋塞米，并縮短手術(shù)時間或停止手術(shù)，可預(yù)防肺水腫的發(fā)生。

4.麻醉所致低血壓首選縮血管藥物，避免大量輸液。

5.提高術(shù)者的手術(shù)技巧，及時有效控制出血，術(shù)中避免靜脈竇開放。

（二）尿源性膿毒血癥（Urosepsis）

尿源性膿毒血癥由尿路感染引起的膿毒血癥，其臨床特征表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)、器官功能障礙、持續(xù)性低血壓及組織缺氧。尿膿毒血癥十分兇險，住院患者死亡率高達17.9%~27.8%,是泌尿外科疾病中常見的急危重癥，泌尿系統(tǒng)的侵入性操作是造成院內(nèi)尿源性膿毒血癥常見的因素。逆行輸尿管鏡手術(shù)的尿膿毒血癥發(fā)生率為0.3%~2.9%,輸尿管軟鏡手術(shù)的發(fā)生率為0~4.5%,經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的發(fā)生率為0.3%~2.1%7-8。其發(fā)生的危險因素如下圖：

尿源性膿毒血癥的發(fā)生機制如下圖：

尿源性膿毒血癥的治療需要聯(lián)合治療,包括維持血壓、呼吸等生命支持、抗感染治療和去除病因(解除尿路梗阻)等。

總結(jié)思考

1.對于術(shù)中有大量灌洗液的手術(shù)，要注意關(guān)注手術(shù)時間、灌洗液出入量及灌注壓、灌流速度，必要時查動脈血氣以了解內(nèi)環(huán)境情況。

2.根據(jù)手術(shù)選擇合適的麻醉方式，突發(fā)事件要及時建立氣道，氣管插管通氣才是最安全的。

3.加強術(shù)中監(jiān)測，動態(tài)觀察瞳孔、聽診雙肺，利于盡早發(fā)現(xiàn)肺水腫、腦水腫。

4.尿膿毒血癥是泌尿道結(jié)石碎石術(shù)患者極為兇險的并發(fā)癥，作為麻醉醫(yī)生，應(yīng)重點關(guān)注患者是否存在高危因素，若患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，及時識別并對癥處理。

1.低氧血癥是圍術(shù)期較為緊急的并發(fā)癥，必須及時發(fā)現(xiàn)并對癥對因治療。

2.手術(shù)過程中會因麻醉作用而掩蓋發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)和判斷手術(shù)中并發(fā)癥是對麻醉醫(yī)生提出的巨大挑戰(zhàn)，尤其是早期和不典型的癥狀。

3.身為麻醉醫(yī)生要有強烈的責任心，手術(shù)分大小麻醉無巨細。心存敬畏，做一個可以托付生命的醫(yī)生。

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