上海90歲阿婆突然“兩個異常”，社?？ā胺馔！?！觸發“醫保審核紅線”，需配合調查，家人慌了

近日，上海市民萬女士向“新民幫儂忙”反映，她為90歲母親代配降脂藥時，因4個月內超量配取13盒藥物，被醫保大數據鎖定異常，觸發審核紅線。最終，萬女士完成醫保部門全部審核流程，退回醫保基金支付的535.68元。

針對超量配藥如何界定、社?？楹螘粫和Ｂ摼W結算等市民關切問題，醫保部門回應市民建議，表示將以“數據多跑腿、市民少跑腿”為核心，持續優化醫保數據服務，讓醫保監管既有力度，更具民生溫度。

囤藥觸紅線

老人收審核通知

萬女士回憶，兩個月前，90歲的母親突然收到一張《上海市基本醫療保險門急診就醫和藥店配藥異常情形審核通知書》，被明確告知其門急診就醫和藥店配藥存在異常情形（以下簡稱“兩個異?！保?。“母親身體欠佳且行動不便，長期服用他汀類降脂藥，一直由我代為到醫院配藥。”萬女士坦言，為防止老人斷藥，便有了為老人“囤藥”的習慣，想著多開幾盒藥有備無患，總是沒錯的，并不知曉配藥有相關限制規定。其間，母親的社?？ㄉ踔吝€曾被“封?！?，這讓她慌了神。

去年，萬女士母親收到的《上海市基本醫療保險門急診就醫和藥店配藥異常情形審核通知書》 采訪對象供圖

去年12月，萬女士前往就近的區醫療保險事務中心問詢，工作人員告知其存在多月超量配藥情況，需盡快配合調查。此時她才得知，自2025年8月15日《上海市基本醫療保險門急診就醫和藥店配藥異常情形審核管理辦法》（以下簡稱《審核管理辦法》）正式實施后，她此前的囤藥行為已觸碰“醫保紅線”。目前，萬女士已按要求完成審核并退回醫?；?35.68元，但后續能否正常按需配藥、超量配藥的具體界定標準究竟是什么等問題，讓她心存疑惑。

未限期配合

社?？〞和＝Y算

針對萬女士的諸多疑惑，新民晚報記者聯系醫保部門作答。工作人員回應，經大數據監測，2025年7月至10月期間，萬女士母親存在“兩個異?！鼻樾?。2025年11月27日，上海市醫療保險事業管理中心已向其寄送《上海市基本醫療保險門急診就醫和藥店配藥異常情形審核通知書》，要求參保人員攜帶身份證明、醫保憑證、門急診就醫記錄冊、病史記錄及費用收據等資料，于當年12月15日前到就近區醫保事務中心辦理審核手續。

據區醫保事務中心記錄，2025年12月4日，萬女士受母親委托首次到線下窗口辦理審核業務，卻因未攜帶病歷資料，導致審核無法推進。按照相關規定，參保人員未在限期內配合調查，醫療保障經辦機構于2025年12月15日對老人社保卡采取“暫停聯網結算”措施。

工作人員特別說明，暫停聯網結算期間，參保人員看病產生的醫療費用需先全額墊付，待恢復結算后，可憑相關憑證向審核經辦機構申請報銷醫保應支付部分。采取暫停聯網結算的措施并不直接減損參保人員享受的醫保待遇，主要是限制違規人員享受醫保待遇的便利性。為避免對重癥患者的診治造成影響，明確暫停聯網結算的范圍僅限于門急診就醫、藥店配藥，對于住院、門診大病仍可聯網結算。

超量9個月

就醫頻次也超標

醫保部門表示，直至2025年12月29日，萬女士才攜帶全部資料再次前往辦理審核。經核查，其在2025年7月至10月期間，至復旦大學附屬華山醫院、上海市第十人民醫院、上海市同濟醫院代母配藥。其中，在華山醫院配取瑞舒伐他汀依折麥布片共計13盒（一盒30片）。

結合萬女士提供的完整病史，醫囑明確該藥物用法用量為每日1片，核算后確認其4個月配取13盒同一藥品，超量配藥9個月。同時核查發現，該參保人員2025年10月門診就醫次數累計達18次，符合《審核管理辦法》中“月門診就醫次數累計15次及以上”的異常情形界定標準。

醫保部門依據《上海市醫療保障條例》等相關法規，認定參保人員存在違反醫保規定行為，對被委托人萬女士開展醫保法治教育。之后萬女士簽字確認造成醫?；饟p失，當場退回醫?；?35.68元，其母親的社?？ㄒ餐交謴吐摼W結算，此次異常審核業務正式辦結。

退款非罰款

計算有明確依據

“這筆錢是退款還是罰款？具體是怎么算出來的？”萬女士仍有點想不明白，這是她最關心的兩個問題。對此，醫保部門明確回應，該款項為醫?；鹜丝睿⒎橇P款。

《審核管理辦法》規定：“醫療保障經辦機構應當對參保人員的門急診就醫記錄、病史記錄及門急診（藥店）醫保費用進行審核。經審核，如發現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，應要求其及時改正，退回已由醫保統籌基金、附加基金支付的相關費用。”工作人員解釋，結合醫囑及用藥情況，去年12月底，核定萬女士超量配取瑞舒伐他汀依折麥布片8盒，每盒單價93元，違規費用共計744元。瑞舒伐他汀依折麥布片為乙類藥品，個人需自負10%；萬女士母親在三級醫院就醫，門急診共付段附加支付比例為80%，經核算醫?；鹬Ц督痤~為744×（1-10%）×80%=535.68元，根據《上海市醫療保障條例》《審核管理辦法》的規定，這便是要退回的具體金額。

醫保強監管

市民暖心提建議

醫保部門特別提醒，當前國家正重點整治倒賣醫保回流藥、超量開藥、騙取生育津貼等違法違規使用醫?；鹦袨椤Ｉ虾Ｒ褬嫿ㄩT急診“兩個異?！贝髷祿徍藱C制，精準鎖定高頻次、高費用等超量配藥可疑行為，同時借助藥品追溯碼追蹤藥品物理流向，形成“數據監測+源頭追溯”雙重防線，筑牢醫保基金安全屏障。

針對違規超量配藥行為，基礎處置為退還醫保基金，同步結合法治教育、書面承諾等方式，形成教育與懲戒并重的處理模式，核心是挽回基金損失、維護醫保制度公平。若違規情節嚴重，將依法處以罰款；若涉及販賣藥品且造成醫?；饟p失達到規定金額，將直接移交公安機關立案處理。醫?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，需要全社會共同守護。

此次經歷讓萬女士深刻認識到，自己因不了解醫保政策的無意識超量配藥行為，不僅造成了醫保基金的損失，也給自己和家人帶來了不必要的麻煩。她結合自身經歷，向醫保部門提出了幾點貼合民生的暖心建議：

一是老人常因不同病癥跨院、跨科室看病配藥，各醫療機構均經醫保授權開展配藥業務，建議醫保部門打通跨院、跨科室配藥的數據壁壘，實現對參保人員配藥量的精準統計；

二是依托醫保大數據優勢，在市民配藥時增設“配藥量實時提醒機制”，當配藥量即將達到醫保規定標準時，通過醫院窗口、醫保終端等渠道及時提醒，前置規避觸碰醫保紅線；

三是進一步優化醫保異常情形的處置服務流程，讓醫保監管在堅守制度底線的同時，更具民生溫度。

新民晚報原創稿件

記者：夏韻

編輯：倪彥弘

編審：周春晟