指南共識(shí) | 成人慢性意識(shí)障礙經(jīng)顱直流電刺激治療專家共識(shí)

隨著重癥救治等技術(shù)的快速發(fā)展，因重度腦損傷導(dǎo)致的昏迷患者存活率大大提高，隨之而來(lái)的難題是慢性意識(shí)障礙（pDoC）患者的不斷增多。目前對(duì)于pDoC，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)被認(rèn)為是極具潛力的新興治療手段。其中，經(jīng)顱直流電刺激(tDCS) 被認(rèn)為是 pDoC 治療中具有重要價(jià)值的無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)之一。但是國(guó)內(nèi)尚缺乏tDCS治療pDoC的專家共識(shí)，存在高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足、治療靶點(diǎn)及療程不統(tǒng)一、各治療靶點(diǎn)療效不一等問(wèn)題。

近期，由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胡昔權(quán)教授牽頭、依瑞德集團(tuán)參與的科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃主動(dòng)健康項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2022YFC3601200）臨床專家組共同發(fā)布的《成人慢性意識(shí)障礙經(jīng)顱直流電刺激治療專家共識(shí)》，為我們系統(tǒng)梳理了這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范。

一

tDCS如何喚醒沉睡的大腦？

tDCS通過(guò)兩個(gè)或多個(gè)貼在頭皮上的電極施加微弱的直流電影響神經(jīng)元的靜息膜電位。其中，陽(yáng)極通常起到興奮作用，陰極則產(chǎn)生抑制作用。

其促醒的核心機(jī)制基于神經(jīng)可塑性理論。研究證實(shí)，tDCS可通過(guò)干擾長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)和抑制過(guò)程，從而調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性與功能連接。例如，在左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（L-DLPFC）進(jìn)行tDCS后，可以觀察到患者皮層興奮性的改變，以及特定腦電波波段功能連接的增強(qiáng) 。這些生理層面的積極變化，是意識(shí)可能改善的亞臨床指標(biāo)。

二

哪些pDoC患者適合接受tDCS治療？

適應(yīng)癥相對(duì)明確：主要適用于各種腦損傷（如顱腦外傷、腦卒中、缺血缺氧性腦病等）導(dǎo)致的慢性意識(shí)障礙 。

禁忌癥則需要謹(jǐn)慎評(píng)估，主要包括：①顱內(nèi)或頭皮有金屬異物；②植入心臟起搏器、分流泵、動(dòng)脈夾、非自體金屬顱骨等；③刺激點(diǎn)皮膚破損等；④惡性腫瘤等使用物理因子刺激可能導(dǎo)致擴(kuò)散的疾病；⑤女性妊娠期。值得注意的是，某些情況如非腦部惡性腫瘤、妊娠期并非絕對(duì)禁忌，在無(wú)更好促醒方案時(shí)，可酌情考慮。

共識(shí)特別指出，現(xiàn)有證據(jù)支持將tDCS推薦應(yīng)用于微意識(shí)狀態(tài)（MCS）患者，作為促醒的輔助手段。

三

治療前，如何科學(xué)評(píng)估患者狀態(tài)？

精準(zhǔn)的評(píng)估是有效治療的前提。共識(shí)推薦采用多維度評(píng)估體系：

臨床行為學(xué)量表

修訂版昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）是鑒別診斷和評(píng)估意識(shí)內(nèi)容的核心工具，應(yīng)用最為廣泛 。

神經(jīng)電生理技術(shù)

腦電圖（EEG）可評(píng)估腦損害程度和療效；事件相關(guān)電位（如P300）能探測(cè)隱蔽的認(rèn)知功能；經(jīng)顱磁刺激結(jié)合腦電（TMS-EEG）技術(shù)則可直接評(píng)估大腦的反應(yīng)性和連通性 。

神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)

功能磁共振（fMRI）是判斷意識(shí)障礙程度的重要工具；功能近紅外光譜（fNIRS）作為一種便攜設(shè)備，在床邊評(píng)估中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì) 。

四

臨床如何應(yīng)用？方案選擇有講究

根據(jù)共識(shí)，一個(gè)規(guī)范的tDCS促醒治療方案需要明確以下幾個(gè)關(guān)鍵參數(shù) ：

刺激靶點(diǎn)

這是影響療效的核心。在眾多探索的靶點(diǎn)（如初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、頂葉皮層、小腦等）中，L-DLPFC是研究最充分、證據(jù)最多的靶點(diǎn)。它能有效提高局部興奮性，并增強(qiáng)與全腦其他關(guān)鍵腦區(qū)（如頂葉、丘腦）的連接。因此，共識(shí)推薦將L-DLPFC陽(yáng)極刺激作為首選靶點(diǎn)。

刺激參數(shù)

多數(shù)研究采用的刺激強(qiáng)度為1-2mA，單次治療時(shí)間20分鐘。治療療程推薦為每天1-2次，總共持續(xù)10-20天。

療效評(píng)估

建議結(jié)合CRS-R量表和便攜式EEG、fNIRS等簡(jiǎn)易方法來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果。

多項(xiàng)臨床研究的結(jié)果支持了上述方案的可行性。例如，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在L-DLPFC進(jìn)行真刺激的患者，其CRS-R評(píng)分改善顯著優(yōu)于接受假刺激的患者。另一項(xiàng)研究也證實(shí)，針對(duì)L-DLPFC的刺激能夠提高皮層興奮性，并增強(qiáng)大腦功能連接 。

五

安全性如何？有哪些注意事項(xiàng)？

總體而言，tDCS的安全性良好，目前尚無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告。最常見(jiàn)的不適主要是治療時(shí)的局部皮膚瘙癢、輕微刺痛或頭痛，這些反應(yīng)通常是短暫且可逆的 。

當(dāng)然，為確保安全，治療時(shí)必須使用具有醫(yī)療器械“三證”（產(chǎn)品注冊(cè)證、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證和醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證）的合規(guī)設(shè)備。電極片通常選用25cm2（5cm*5cm）或35（5cm*7cm）cm2的大小，陽(yáng)極置于目標(biāo)腦區(qū)頭皮，參考電極則可放在對(duì)側(cè)肩部或手臂等頭外區(qū)域。治療團(tuán)隊(duì)需要接受專業(yè)培訓(xùn)，并注意長(zhǎng)期安全性的隨訪觀察 。

總結(jié)與展望

tDCS為慢性意識(shí)障礙，特別是微意識(shí)狀態(tài)患者的促醒治療，提供了一種安全、有前景的無(wú)創(chuàng)新選擇。當(dāng)前共識(shí)基于現(xiàn)有證據(jù)，初步明確了以左側(cè)前額葉為主靶點(diǎn)、以20分鐘為單次劑量的治療方案。

然而，我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)有研究大多樣本量有限，療效仍存在異質(zhì)性，長(zhǎng)期的促醒價(jià)值也有待更多高質(zhì)量研究驗(yàn)證。未來(lái)，如何為不同病因、不同損傷部位的患者選擇最佳的個(gè)性化靶點(diǎn)，仍是科研與臨床需要攻克的重要課題 。

這條路任重道遠(yuǎn)，但每一分科學(xué)的探索，都在為“喚醒”增加一份可能，為患者和家庭點(diǎn)亮一盞希望的燈。

撰文：吳玉蓮

審核：堯利書(shū)

參考文獻(xiàn)：

王瑜元,白玉龍.成人慢性意識(shí)障礙經(jīng)顱直流電刺激治療專家共識(shí)[J].中國(guó)康復(fù), 2025(10).

掃碼下載原文獻(xiàn)

獲取更多前沿資訊