射血分?jǐn)?shù)保留的心衰：超聲評估要點與HFA-PEFF評分

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰診斷遠比射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）更具挑戰(zhàn)性，因為它缺乏一個像LVEF≤40%那樣簡單明了的“金標(biāo)準(zhǔn)”。關(guān)鍵在于證實左心室充盈壓的升高，而這很大程度上依賴于超聲心動圖的精細評估和結(jié)構(gòu)化評分系統(tǒng)。上期我們講了基于癥狀的H2FPEF評分細則，今天我們結(jié)合2025年中國專家共識，探討HFpEF的超聲評估要點及HFA-PEFF評分這一重要診斷工具。

超聲心動圖：HFpEF診斷的基石

對于所有疑似心衰的患者，經(jīng)胸超聲心動圖都是不可或缺的初始影像學(xué)檢查。它的作用遠不止測量一個LVEF。在HFpEF的診斷中，超聲心動圖承擔(dān)著兩大核心任務(wù)：一是確認(rèn)LVEF≥50%，這是診斷的前提；二是評估心臟的結(jié)構(gòu)改變和舒張功能，為左心室充盈壓升高提供證據(jù)。

共識明確指出，超聲檢查需系統(tǒng)評估以下關(guān)鍵指標(biāo)：

心臟結(jié)構(gòu)改變的線索

心臟的結(jié)構(gòu)重構(gòu)是舒張功能不全的土壤。評估重點包括：

左心房大小：左心房是左心室舒張功能受累的“壓力計”。長期左心室充盈壓升高會導(dǎo)致左心房擴大。共識推薦使用左心房容積指數(shù)（LAVI）進行量化評估，這比單純測量內(nèi)徑更為準(zhǔn)確。

左心室肥厚與質(zhì)量：高血壓等疾病導(dǎo)致的心肌肥厚會直接影響心室舒張的順應(yīng)性。需要測量室壁厚度，并計算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）和相對室壁厚度（RWT）。

肺動脈壓力：通過測量三尖瓣反流峰值速度，可以估測肺動脈收縮壓（PASP）。PASP升高常提示存在左心房壓力增高導(dǎo)致的肺循環(huán)淤血。

舒張功能、充盈壓升高的評估

這是超聲評估的精華所在。主要參數(shù)包括：二尖瓣血流頻譜（E峰、A峰）：反映血流動力學(xué)，但受多種因素影響。組織多普勒（e'峰）：測量二尖瓣環(huán)的運動速度，反映心肌本身的舒張功能，受前負(fù)荷影響較小。通常測量室間隔和側(cè)壁兩個位點。E/e'比值：這是目前無創(chuàng)評估左心室充盈壓最常用、也相對最可靠的指標(biāo)。平均E/e' ≥ 15是提示充盈壓升高的主要標(biāo)準(zhǔn)。左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）：盡管LVEF正常，但許多HFpEF患者存在心肌長軸收縮功能的亞臨床損害，GLS可以敏感地捕捉到這種異常。

筆者心得 在臨床實踐中，評估舒張功能時切忌只看單一指標(biāo)。例如，E/e'比值在房顫、重度二尖瓣環(huán)鈣化等情況下解讀需謹(jǐn)慎。我們的經(jīng)驗是，將LAVI增大、左心室肥厚等結(jié)構(gòu)指標(biāo)與E/e'、三尖瓣反流速度等功能指標(biāo)結(jié)合，形成“結(jié)構(gòu)-功能”相互印證的證據(jù)鏈，診斷的把握度會大得多。另外，提醒超聲科同事注意患者心率，過快的心率會影響E、A峰的測量。

面對眾多超聲和生物標(biāo)志物參數(shù)，如何系統(tǒng)化地整合應(yīng)用以避免漏診或誤診？歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會（ESC-HFA）提出的HFA-PEFF評分提供了清晰的路線圖。這套評分系統(tǒng)在2019年推出，已被中國2025年專家共識采納推薦。

HFA-PEFF評分圍繞三個核心領(lǐng)域展開：功能、形態(tài)和生物標(biāo)志物。每個領(lǐng)域內(nèi)，滿足“主要標(biāo)準(zhǔn)”計2分，“次要標(biāo)準(zhǔn)”計1分，且同一領(lǐng)域內(nèi)分?jǐn)?shù)不累加（即取最高分）。

評分細則詳解

根據(jù)共識中圖2的內(nèi)容，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 功能域（評估舒張功能）主要標(biāo)準(zhǔn)（2分）：滿足以下任一條件：室間隔 e' < 7 cm/s側(cè)壁 e' < 10 cm/s；平均 E/e' ≥ 15；三尖瓣反流峰值速度 > 2.8 m/s （對應(yīng)PASP > 35 mmHg）

次要標(biāo)準(zhǔn)（1分）：平均 E/e' 在 9 到 14 之間或GLS < 16%

2. 形態(tài)域（評估心臟結(jié)構(gòu)）主要標(biāo)準(zhǔn)（2分）： LAVI > 34 ml/m2或LVMI ≥ 149 (男) / 122 (女) g/m2且RWT > 0.42

次要標(biāo)準(zhǔn)（1分）： LAVI 在 29-34 ml/m2 之間或LVMI > 115 (男) / 95 (女) g/m2或RWT > 0.42或左心室室壁厚度 ≥ 12 mm

3. 生物標(biāo)志物域（利鈉肽）此項需根據(jù)患者心律判斷閾值：竇性心律時：主要標(biāo)準(zhǔn)（2分）：NT-proBNP > 220 pg/ml或BNP > 80 pg/ml； 次要標(biāo)準(zhǔn)（1分）：NT-proBNP 125-220 pg/ml或BNP 35-80 pg/ml

心房顫動時： 主要標(biāo)準(zhǔn)（2分）：NT-proBNP > 660 pg/ml或BNP > 240 pg/ml；次要標(biāo)準(zhǔn)（1分）：NT-proBNP 365-660 pg/ml或BNP 105-240 pg/ml

評分結(jié)果的解讀與后續(xù)步驟

將三個領(lǐng)域的得分相加，得出總分（0-6分），診斷路徑立刻清晰：

0-1分：HFpEF的可能性很低，應(yīng)積極尋找其他導(dǎo)致癥狀的原因（如肺部疾病、貧血等）。

2-4分：診斷的“灰色地帶”。這部分患者需要進一步評估，即進行舒張功能負(fù)荷試驗（如運動負(fù)荷超聲心動圖）或有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查來明確診斷。

5-6分：可以臨床診斷HFpEF。

這個算法的優(yōu)勢在于，它將復(fù)雜的參數(shù)整合成一個邏輯清晰的決策流程，特別適用于那些臨床疑似但靜息超聲和利鈉肽結(jié)果模棱兩可的患者。

當(dāng)靜息評估不明確：負(fù)荷試驗與有創(chuàng)檢查

對于HFA-PEFF評分為2-4分的患者，共識給出了明確的進階診斷方案。這部分恰恰是臨床診斷的難點和關(guān)鍵點。

運動負(fù)荷超聲心動圖是首選的進一步無創(chuàng)檢查。其原理是，許多HFpEF患者在靜息時充盈壓尚可代償，但在運動時心輸出量需求增加，僵硬的左心室無法有效容納回心血量，導(dǎo)致充盈壓急劇升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在運動過程中或峰值時，超聲測得平均E/e' ≥ 15。

如果負(fù)荷超聲仍無法確診，而臨床懷疑依然很高，則有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過右心導(dǎo)管測量肺毛細血管楔壓（PCWP），靜息時≥15 mmHg或運動負(fù)荷下≥25 mmHg，即可確診左心室充盈壓升高和HFpEF。雖然為有創(chuàng)操作，但在經(jīng)驗豐富的中心進行，對于疑難病例的診斷價值無可替代。

筆者心得 使用HFA-PEFF評分時，必須意識到其基于西方人群數(shù)據(jù)開發(fā)的背景。有研究顯示，亞洲HFpEF患者通常更年輕，肥胖和房顫患病率相對較低，心臟結(jié)構(gòu)改變可能不如西方患者典型。這意味著評分在亞洲人群中的敏感性可能受限。臨床上遇到過一些最終確診的HFpEF患者，其初始HFA-PEFF評分并不高。因此，這個評分是極好的結(jié)構(gòu)化工具，但絕不能替代全面的臨床思維。對于評分中等但癥狀典型、危險因素多的患者，積極進行負(fù)荷試驗是合理的。

綜合以上內(nèi)容，共識給出了清晰的HFpEF診斷流程圖（圖3）。

流程始于有心衰癥狀/體征且既往無LVEF<50%的患者，核心步驟是同時進行超聲心動圖（確認(rèn)LVEF≥50%）和利鈉肽檢測。只要滿足以下任一條件，即可進入病因篩查環(huán)節(jié)：1）利鈉肽升高；2）E/e'≥15；3）存在左心房擴大、左心室肥厚或肺動脈高壓的超聲證據(jù)。如果上述條件均不滿足，則需啟動負(fù)荷試驗或有創(chuàng)檢查，陽性者診斷，陰性者需考慮其他疾病。

必須強調(diào)的是，診斷HFpEF的同時，必須啟動對潛在病因和合并癥的篩查。上期我們講過，旨在引導(dǎo)針對性的治療。例如，在老年HFpEF患者中篩查心臟淀粉樣變，在肥胖患者中關(guān)注代謝綜合征，都具有重要的預(yù)后和治療意義。

總結(jié)

HFpEF的診斷是一個基于證據(jù)整合的推理過程。超聲心動圖提供了評估心臟結(jié)構(gòu)和舒張功能的核心參數(shù)，而HFA-PEFF評分則將散在的參數(shù)系統(tǒng)化，形成一個從低危到高危的診斷連續(xù)譜，并清晰指明了中等概率患者的下一步行動方向——負(fù)荷試驗。

感謝關(guān)注，覺得有用的請幫忙點贊轉(zhuǎn)發(fā)，十分感謝！

作者：張臻