再見，騙保！再見，回流藥！國家終于對醫療亂象下手了！

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1月28日，國家醫保局發布公告，對醫保智能監管“兩庫”——知識庫和規則庫中的藥品類規則和知識點進行新一輪更新。

這次更新是緊扣《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025版）》進行的，對“藥品區分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“藥品限工傷保險”“藥品限生育保險”“藥品限就醫方式”“藥品限醫療機構級別”“藥品限支付療程”8項藥品類規則做了系統修訂，共形成411個知識點、7696個代碼。

配合自2026年1月1日起正式執行的新醫保藥品目錄，醫保藥品的“能不能報”“報到什么條件”，正被精細地寫進一條條可被計算機識別的邏輯中。

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從制度上看，我國早就明確，只有在診斷、治療與病情相符，符合藥品說明書適應癥及醫保限定支付范圍時，相關藥品費用才能由醫保基金支付。

不過，醫保支付范圍并不是對說明書的修改，醫生在臨床上仍然可以根據患者具體病情合理用藥，只是超出限定范圍的部分需要患者自費。

隨著2025版醫保目錄的出臺，目錄內藥品已增加到3253個，其中有839個被標注了“限定支付范圍”，例如只限特定適應癥、只限兒童或特定保險（如工傷、生育）報銷，或者要求在二級及以上醫療機構、二線治療時才可由醫保支付。

現在，這些“備注里的小字”，進一步被拆解成更細的機器規則，嵌入各地醫保信息系統。

“兩庫”到底在做什么？

可以理解為把厚厚一摞政策文件、臨床指南和藥品說明書，拆成一條條可執行的“如果……就……”規則。

知識庫里存的是法律法規、醫保政策、藥學和臨床知識以及統一的醫保編碼；規則庫則根據這些知識，設定具體的判斷條件、適用場景和違規等級。

比如，某種藥品在說明書中標明僅適用于女性，但醫保目錄里未單獨寫“限女性報銷”，過去在信息系統中不一定能自動識別；在新的智能監管規則下，只要醫生給男性患者開具這類藥品，系統就會自動彈出提示，醫保端也會在結算時重點審核。

再比如“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”，通過年齡、就診科室與藥品屬性的匹配，可以自動識別是否符合支付條件，大幅減少人工逐條核查的工作量。

與傳統主要依靠人工抽查、飛行檢查的監管方式相比，醫保智能監管最大的變化，是可以把規則“前移”到開藥和結算的全流程中。

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依托覆蓋13.3億參保人、上百萬定點醫院藥店和數十萬藥品耗材編碼的全國統一醫保信息平臺，以及自2019年以來陸續發布的醫保信息業務編碼，“兩庫”規則可以做到對處方、醫囑、收費和報銷數據的全量掃描，實現接近100%的事前提醒和事中攔截。

對醫療機構而言，這既是一套“安全護欄”，能幫助及時發現不合規用藥和編碼錯誤，避免事后被追責；也是一面“放大鏡”，任何異常高自費率、異常用藥行為，都更容易在大數據比對中被“點名”。

將“兩庫”更新與醫保基金監管放在一起看，就更容易理解這一輪調整的背景。

中央紀委全會已把醫保基金管理列入2026年持續整治的重點領域，全國醫療保障工作會議也明確提出，要守牢醫保基金安全底線，持續加大飛行檢查力度，對患者自費率畸高、違法違規使用醫保基金、倒賣“回流藥”等行為零容忍。

在這樣的政策基調下，更細致的醫保支付規則，既是對參保人權益的保護——確保基金真正用在符合規范的診療和藥品上，也是對定點醫療機構和醫藥企業的提醒：誰能更快適應這些“算得清、算得細”的規則，誰就能在合規前提下更好地配置藥品結構、優化臨床路徑，也更不容易在高壓監管中踩線“翻車”。

參考資料：

[1] 國家醫保局：《國家醫保局關于更新發布有關智能監管“兩庫”規則和知識點的公告》，2026年1月28日。

[2] 國家醫保局：《關于印發〈國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025版）〉的通知》及相關解讀，說明新版目錄自2026年1月1日起執行，目錄內藥品總數增至3253種。

[3] 國家醫保局：《全國醫療保障工作會議在京召開》，對2026年醫保重點任務及醫保基金監管工作作出部署。

[4] 國家醫保局歷次《關于公開發布第五批、第七批等智能監管“兩庫”規則和知識點的公告》，介紹“兩庫”建設進展和應用場景。

撰稿：門門 | 編輯：Jon | 校對：木子 | 審核：金良

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