中國商保醫保協同“加速度”！美國醫保上演“開倒車”？

大洋彼岸的美國，因收緊醫保錢，多家醫療保健股受到重挫。

1月27日，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）發布的2027年醫保優勢計劃（Medicare Advantage，MA）的費率漲幅只有0.09%，資本市場瞬間被擊潰。在此之前，市場普遍預計2027年支付費率將增長4%—6%。

美國健康保險計劃協會（AHIP）發言人表示，這項提案“可能導致3500萬老年人和殘疾人在10月份續保時面臨福利削減和保費上漲”。當日，多只醫療保險股遭到沖擊，聯合健康 (UNH ) 暴跌超19%，哈門那（HUM）暴跌超21%，西維斯（CVS）股價重挫14%。

十幾天前，美國總統特朗普公布了他的“偉大的醫療保健計劃”，該計劃提出“政府停止向大型保險公司支付補貼，并將這筆錢直接發放給民眾”，但對醫療保健股的沖擊有限。

這兩件事都對美國險企造成一定的壓力，美國保險巨頭聯合健康稱其營收將在至少30年來首次出現下降。而反觀中國，“醫保+商保”融合不斷再添新范例。

美國“偉大的計劃”細節渺渺

美國東部時間1月15日，特朗普公布了他的“偉大的醫療保健計劃”。

根據白宮發布的消息，這項計劃旨在大幅降低處方藥價格、降低保險費、追究大型保險公司的責任，并最大限度地提高美國醫療保健系統的價格透明度。在這項計劃之下，資金直接撥給美國民眾，而不是保險公司、大型制藥公司和特殊利益集團——正如他承諾的那樣，將患者利益置于行業領導者的利潤之上。

“我的計劃是停止政府向大型保險公司支付補貼，并將這筆錢直接發放給民眾，從而降低你們的保險費。奧巴馬醫改的目的是讓保險公司發財。”特朗普表示。

這項名為“偉大的醫療保健計劃”的提案要求制藥公司向美國市場提供“最惠國價格”，美國人不必再像過去幾十年那樣支付世界上最高的藥品價格。

白宮稱，該計劃還旨在最大限度地提高價格透明度，并要求接受聯邦醫療保險或醫療補助的醫療服務提供者或保險公司“在其營業場所顯著位置張貼其定價和費用，并確保保險公司遵守價格透明度要求”。

然而，對于該計劃，KFF《平價醫療法案》項目主管辛西婭·考克斯（Cynthia Cox）如此評價：“計劃含糊不清，在了解更多信息之前，無法判斷這對依賴《平價醫療法案》市場且患有既往疾病的人群會產生何種影響。該框架并未明確指出既往疾病患者將受到保護。在‘偉大的醫療保健計劃’成型并完善細節之前，關于自付費用、保費、聯邦支出以及患有既往疾病的人的醫療保險等問題仍懸而未決。”

中國政策引領協同發展

把視角放回中國，從2024年下半年開始，政策層面讓醫保和商保信息共享的信號越來越明確。

2024年9月，國務院發布《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》（若干意見共10條，被業內稱為保險業新“國十條”）明確提出，“探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息交互”“符合規定的事業單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫療保險相關的商業健康保險”“推動商業健康保險與健康管理深度融合等”。

2024年11月7日，國家醫保局召開醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機構參加。商保機構負責人交流了全國統一醫保系統平臺和大數據賦能商業健康保險發展存在的問題障礙，討論了賦能場景、業務需求、路徑方式、保障條件等相關內容，提出了意見建議。

緊接著，國家醫保局發文《醫保帶來的發展新增量》提到，國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策，預計在大幅降低商保公司核保成本、推動商保公司提升賠付水平的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展。

金融監管總局也一直在加速推動商保與醫保融合的創新模式，并于2025年9月30日印發的《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》中明確提出，要積極發展商業醫療保險，構建全覆蓋、多層次的商業醫療保險產品體系，將醫療新技術、新藥品、新器械納入保險保障范圍。《意見》同時指出，需按照商業保險的基本原則和客觀規律，平穩有序開展城市商業醫療保險；加快發展商業長期護理保險和失能收入損失保險。到2030年健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮。

地方也在積極響應國家政策部署，如2025年5月，上海發布《2025年上海市深化醫藥衛生體制改革工作要點》，其中明確提出“推動實現基本醫保與商保等多層次醫療保障的有效銜接”，并提出支持商業健康保險發展，完善“醫保+商保”同步結算平臺建設，實現市級醫院全覆蓋，研究探索將社區衛生服務機構納入商業健康保險支付范圍試點，推動醫療機構、基本醫保、商保高效對接。拓寬商保產品銷售渠道，完善“隨申辦”移動端“保險碼”醫保個人賬戶結余資金購買產品專區功能，增加“個賬”產品，方便投保人選擇產品、放心購買。

實質落地步入新階段

過去，由于醫保與商保缺乏協同，兩者在產品設計、保障范圍、信息共享等方面缺乏共享合作，常讓患者陷入“重復投保”“保障缺口”等困境。

在賠付時，患者若同時使用醫保和商業健康險支付醫療費用，需先辦理醫保結算，再持相關材料向保險公司申請理賠，流程繁瑣、耗時較長。

近年來，上海、杭州、廈門、山東、成都等多省市，由地方醫保部門推動的“商保+醫保”一站式結算/支付平臺相繼落地。

在“商保+醫保”一站式結算/支付平臺啟用后，患者只需在“一站式結算服務平臺”上一次性完成操作，系統即可同步完成醫保報銷與商保理賠計算，患者僅需支付剩余自付部分，真正能夠做到省時省力。

頭部險企也在醫保和商保的融合上積極作為。如平安集團旗下大醫療健康板塊旗艦成員平安好醫生攜手平安科技、平安產險、平安健康險、平安養老險，深度參與由國家醫保局以醫保數據賦能、極數寶健康科技有限公司運營的“醫保+商保”清分結算中心試點工作，打造“平安醫健付”，推出全國首個運用醫保數據，通過“醫保+商保”清分結算中心實現無感快賠的產品，為我國醫療保障體系的優化升級注入了全新活力。

中國人壽上海市分公司在全國首家開通醫保商保門診急診直賠服務，實現了醫保與商保門診同步結算，為客戶帶來無需申請理賠、院端收費即可秒級全流程無人工理賠結案的革命性體驗。

近日，友邦宣布旗下“友邦智選逸生醫療保險”正式開通上海醫保個人賬戶支付通路。這一舉措不僅讓上海職工醫保參保人可直接使用個人歷年賬戶余額為本人及符合條件的直系親屬“零現金”投保，更以“一個核心（基礎住院保障和指定門急診責任）+兩類增配（優質醫療資源與院外藥械/全球特藥）”的創新醫療險產品模式實現了基本醫保與商業健康險的深度銜接，將沉淀的醫保資金轉化為優質全面的家庭健康保障。

新年剛過，1月22日，商務部、國家衛生健康委、國家醫保局、國家金融監管總局等九部門聯合印發《關于促進藥品零售行業高質量發展的意見》，明確提出構建商業保險支付保障體系，引導商業健康保險與基本醫療保險協同發展。意見強調，支持保險機構開發適配藥品零售場景的商業健康保險產品，滿足群眾多元化保障需求。鼓勵商業保險機構推出涵蓋健康管理、康養照護等服務的商業健康保險產品。針對高值藥品、器械，支持藥品零售企業與商業保險機構建立風險共擔、便捷高效的支付協同機制，切實降低患者支付壓力。

總體而言，商業健康保險是“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分，對于滿足廣大群眾的多層次醫療保障需求具有重要作用。商業保險與基本醫保的融合發展，為險企開辟了戰略性發展空間。險企需要從產品創新到服務升級，從渠道優化到生態構建，始終以客戶需求為核心，在服務民生保障中重塑商業價值，實現社會效益與可持續發展的平衡。