筑牢醫保基金“防護網” 2026年飛檢將實現全覆蓋

2月2日，國家醫保局發布《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》指出，國家醫保局將繼續開展醫保基金專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

《通知》系統部署了飛行檢查、技術賦能、藥品追溯、智能監管等重點任務，推動醫保基金監管向全域覆蓋、全鏈穿透、全息感知加速邁進。

具體來看，《通知》明確，2026年，持續加大飛行檢查力度，實現飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，覆蓋定點醫藥機構、經辦機構、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫保、生育保險、大病保險、長護險等各險種。

年度飛行檢查將聚焦三類重點：一是醫保基金運行風險高、住院率畸高、支付異常或整改不力的統籌地區；二是基金使用量大、群眾舉報和大數據篩查線索集中的定點醫藥機構；三是骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等違法違規行為易發高發的重點領域。同時，探索開展長護險專項飛行檢查。“點穴式”飛檢重點聚焦大數據篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構等開展短平快檢查。

在打擊“醫保回流藥”方面，繼續開展應用藥品追溯碼打擊醫保領域違法違規問題專項行動，鞏固打擊倒賣醫保回流藥高壓態勢，精準打擊倒賣回流藥、串換醫保藥品、空刷套刷醫保憑證、超量開藥等涉藥違法違規行為。

值得關注的是，監管觸角將向自費藥品和非定點醫藥機構延伸，打破以往“醫保外即盲區”的監管短板，推動形成從醫保到自費、從定點到非定點的全鏈條閉環治理，徹底壓縮回流藥生存空間。

2026年，醫保基金監管將加速邁入“智能時代”。根據《通知》，我國將持續創新拓展“人工智能+醫保監管”的實踐路徑和應用場景，基于“一病一檔”建設，探索開發與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點，推動基金監管從項目監管向項目和病種協同監管轉變；基于醫保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精準發現植入類耗材異常、虛假檢查、重復檢查、虛構病情等違法違規行為；基于多維數據采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監管提供線索支持等。