監管再升級！守護參保人的“看病錢”“救命錢”

本報北京2月2日電（記者張菁）記者今天從國家醫保局獲悉，為鞏固基金監管高壓態勢，堅決守住醫保基金安全底線，國家醫保局近日印發關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知，提出持續開展醫保基金管理突出問題專項整治、全面推動飛行檢查擴面提質、拓展深化藥品追溯碼監管應用等多項2026年醫保基金監管重點工作，以更嚴舉措守護參保人的“看病錢”“救命錢”。

通知指出，今年，國家醫保局將持續加大飛行檢查力度，實現飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，覆蓋定點醫藥機構、經辦機構、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫保、生育保險、大病保險、長護險等各險種。將統籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢。

其中，年度飛檢重點聚焦醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常、飛檢問題整改不力的統籌地區，聚焦基金使用量大、舉報和大數據篩查問題線索較為集中的定點醫藥機構，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等重點領域。專項飛檢重點聚焦社會關注焦點、群眾反映強烈問題等違法違規使用醫保基金突出問題。探索開展長護險專項飛行檢查。“點穴式”飛檢重點聚焦大數據篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構等開展短平快檢查。

藥品追溯碼是精準打擊倒賣回流藥問題的重要手段。通知強調，繼續開展應用藥品追溯碼打擊醫保領域違法違規問題專項行動，鞏固打擊倒賣醫保回流藥高壓態勢，精準打擊倒賣回流藥、串換醫保藥品、空刷套刷醫保憑證、超量開藥等涉藥違法違規行為。深化與公安、藥監等部門聯查聯辦機制，對涉嫌倒賣回流藥的職業開藥人、藥販子、藥品批發企業、醫藥機構、網絡售藥平臺等進行全鏈條穿透式打擊。

此外，國家醫保局將會同相關部門繼續開展專項整治，針對欺詐騙保問題，確保“減存量、遏增量”。持續加大各類大數據監管模型的研發應用力度，以典型違法違規行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數據監管模型矩陣，拓展“人工智能+醫保監管”應用場景。推動監管關口前移，強化事前提醒，加快推進事前提醒系統落地應用，力爭2026年底前實現定點醫藥機構接入率達到70%以上。

來源：工人日報