“小洛熙”悲劇終有定論：一串刺眼的“欠”字，揭示全鏈條失誤

2月5日，寧波發布微信公眾號發布《關于寧波患兒術后離世醫療事件調查處置情況的通報》。

看完，很心痛。一連串的欠字，道盡了幼小生命最后時光里的絕望。

2025年11月14日，深夜22時03分，寧波大學附屬婦女兒童醫院手術室的計時器定格在這一刻。小洛熙，這個本應在父母懷中安睡的幼小生命，在無影燈下永遠停止了呼吸。近三個月后，一份詳盡的官方通報，用一連串冷靜的專業術語，勾勒出一個孩子生命中最后三小時所遭遇的醫療失誤鏈條。

通報背后：不遮丑的勇氣與殘酷的真相

寧波官方的處理值得肯定：多部門聯合調查組、獨立的醫療事故鑒定、專家回避制度、全程公證、尸檢驗證——這些程序正義的要素基本齊備。最終鑒定為一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任。在一個公共事件往往被模糊處理的背景下，這種相對透明的態度已屬不易。

然而，正是這份詳實，反而讓醫療系統中的漏洞無處遁形。每個專業術語背后，都是一次本可避免的失誤。

六個“欠”字：生命最后時刻的漏洞鏈條

術前診斷“依據不足”：這意味著孩子可能帶著錯誤的診斷上了手術臺。冠狀靜脈竇無頂綜合征的診斷若存在問題，整個手術方案便如建立在流沙之上。

多學科討論“缺失”：在現代醫療體系中，復雜先天性心臟病手術前的多學科會診本是標準流程。這次為何沒有執行？是制度空白，還是執行層面的習慣性忽視？

時機選擇“欠妥當”：何時進行手術，是心臟病治療中的關鍵決策。時機不當，如同在暴風雨中出海。

入路選擇“欠謹慎”：手術切口的選擇，關系到手術視野、操作難度和術后恢復。一個欠謹慎的決定，可能讓整臺手術從一開始就走在崎嶇之路上。

操作過程“現失誤”：在心臟這一人體最精密的器官上操作，任何失誤都可能是致命的。通報中這輕描淡寫的四個字，背后是手術臺上驚心動魄的瞬間。

告知溝通“欠及時”：最令人揪心的是這一條。當手術中出現突發情況，醫生未能及時、規范地告知家屬。在那個生死攸關的時刻，信息流通的通道被阻塞了——家屬在門外焦急等待，卻不知門內正在上演怎樣的生死時速。

術后監護：最后一個安全網的失效

如果說手術過程已經問題重重，那么術后監護的失效則是壓垮孩子的最后一根稻草。

“對患兒術后病情嚴重程度、病情變化的預判和認知不足”——這意味著醫療團隊未能準確評估手術對孩子身體的沖擊。

“術后監測不到位，處理不夠及時”——在重癥監護中，持續的監測和快速的反應是生命的保障。當一個經歷二次房間隔缺損修補、手術時間過長的重癥患兒未能獲得應有監護時，心力衰竭和呼吸衰竭便接踵而至。

技術細節與證據困境

關于未縫合切口，通報解釋符合診療常規。但另一個細節更值得深思：那臺廣角全景攝像頭的存儲硬盤早在2022年10月就已拆除，僅保留實時監控功能。醫院解釋這是為了保護患者隱私，但結果卻是手術關鍵過程無法回溯。

當技術設備成為“瞎子”，當紙質病歷被指出“書寫不夠準確、全面”，真相的還原只能依靠殘缺的證據鏈。這或許不是有意毀滅證據，但確實是制度性的證據保全失效。

處理結果與未竟之問

處理不可謂不嚴厲：主刀醫師被免職并吊銷執業證書，麻醉科主任被免職，相關醫師暫停執業，醫院領導層被問責，醫院被警告罰款，衛健委作深刻檢查。

但仔細審視時間線：孩子11月14日死亡，11月17日啟動調查，2026年2月5日發布通報——近三個月的等待，對家屬而言是何等煎熬。且寧波市公安局海曙分局已立案偵查，刑事責任追究才剛剛開始。

更深層的問題是：如果每一次嚴重醫療事故都需要市委市政府成立調查組、多部門聯動、輿論高度關注才能得到公正處理，那么日常的醫療質量安全管理制度何在？一家三甲醫院為何會在制度不完善、工作機制落實不到位、風險防范意識不強的情況下運營？

系統性反思：當醫療遭遇多重壓力

小洛熙患有混合型房間隔缺損、肺動脈高壓，病情復雜，手術風險極高。通報也承認，患兒特殊解剖結構增加了手術難度。但這絕不能成為推卸責任的理由。正因病情復雜，才更需要嚴謹評估；正因風險極高，才更需要多學科協作；正因患兒幼小，才更需要如履薄冰的謹慎。

這一事件折射出中國醫療系統在多重壓力下的困境：規模擴張與質量控制的失衡，行政化管理與專業自主的沖突，經濟效益與社會責任的矛盾。當醫院追求床位周轉率、手術臺次、經濟指標時，醫療最本質的對生命的敬畏可能被邊緣化。

醫生群體同樣面臨困境：超負荷工作、復雜考核指標、職業風險壓力，都可能影響臨床決策的質量和專注度。但這不能成為降低標準的借口。醫療行業與其他行業根本不同之處在于，它的產品是健康，它的代價是生命，它的錯誤往往不可逆轉。

生命不可NG：醫療的本質回歸

患兒家屬已經簽字確認了鑒定結論。我們無法想象他們簽下名字時的心情——那不是簡單的同意，而是對自己孩子生命最后的交代。

通報最后寫道：“我們對患兒的離世深感痛心，對患兒家屬致以深切歉意。”痛心不應止于文件，歉意不應止于文字。真正的改變需要系統性的反思和制度性的重構。

醫療不是普通服務行業，它是社會信任的最后堡壘之一。當這個堡壘出現裂痕，每個人在某個時刻都可能成為受害者。每一次“欠妥當”的評估、“欠充分”的準備、“欠及時”的告知，最終可能匯集成某個人生命的終章。

愿小洛熙小朋友安息。愿這樣的悲劇推動中國醫療體系向更安全、更透明、更敬畏生命的方向轉變。因為在這個領域，生命沒有彩排，手術不能NG，每一次決策都承載著不可承受之重。