2026 ISC丨從OCEANIC-STROKE研究出發，探討新一代抗栓方案在不同TOAST分型中的臨床價值

*僅供醫學專業人士閱讀參考

打破傳統認知，迎接卒中二級預防新策略！

缺血性卒中是全球范圍內致死、致殘的主要原因之一，其高復發率構成了長期疾病管理的核心挑戰，有效的二級預防策略是減少患者復發、致殘和死亡的重要手段[1]。缺血性卒中的病因診斷評估對于指導科學合理的二級預防至關重要，目前臨床廣泛采用的TOAST分型系統為不同的抗栓治療方案提供了重要依據。然而在真實臨床實踐中，不同抗栓方案在特定亞型中的效果仍存在局限性，同時病因診斷本身亦常面臨挑戰，比如有相當比例的卒中患者即便經過全面評估，仍無法明確歸類，即“不明原因性卒中”，這類患者的抗栓治療選擇往往更為模糊。

針對這一難題，在剛剛結束的國際卒中大會（ISC）上，FXIa抑制劑 Asundexian的Ⅲ期臨床研究——OCEANIC-STROKE數據的發布備受矚目，其揭示的包含FXIa因子抑制劑在內的新一代抗栓治療方案在不同TOAST分型中展現的顯著獲益[2]，推動學界重新審視卒中血栓形成的共性機制及卒中二級預防策略。本次“醫學界”有幸邀請到四川大學華西醫院吳波教授，剖析該項研究成功背后的邏輯及既往抗栓方案的失敗經驗，探討包含FXIa因子抑制劑在內的新一代抗栓治療對不同TOAST亞型的臨床價值及未來應用前景。

OCEANIC-STROKE Ⅲ期研究的亞型獲益分析

近期OCEANIC-STROKE Ⅲ期研究結果公布，這項大規模、多中心、隨機對照試驗發現：與傳統的單藥或雙聯抗血小板治療相比，新一代抗栓治療（單藥或雙聯抗血小板聯合FXIa抑制劑Asundexian抗凝）在減少缺血性卒中復發及主要心血管不良事件方面展現顯著優勢 [2]。

在OCEANIC-STROKE Ⅲ期研究中，11676例缺血性卒中患者按TOAST進行分型：大動脈粥樣硬化型43.1%（n=5028），小血管閉塞型22.2%（n=2591），心源性栓塞型1.7%（n=193），其他已知病因型3.1%（n=358），原因不明型30.0%（n=3504）[3]。在3274名亞洲患者中，大動脈粥樣硬化型占32.8%（n=1641），小血管閉塞型43.7%（n=1152），原因不明型13.8%（n=481）。全球人群中，Asundexian與安慰劑組各亞型數據如下所示。

研究結果顯示，在所有符合條件的缺血性卒中亞型（TOAST分型框架）中，Asundexian在標準抗血小板治療基礎上均一致降低了缺血性卒中以及致殘/致死性卒中的風險，且未觀察到ISTH定義的大出血或顱內出血風險增加[2]。

長期以來，卒中抗栓治療在臨床實踐中常被二元化處理：將“心源性”對應“抗凝”，將“非心源性”對應“抗血小板”。OCEANIC-STROKE研究顯示新一代抗栓治療策略在不同病因非心源性卒中亞型均能實現獲益，其背后蘊含著怎樣的治療邏輯？

深度剖析非心源性卒中抗栓治療的“阿喀琉斯之踵”：機制盲區與靶點困局

要理解OCEANIC-STROKE研究的成功，有必要回顧既往抗凝治療在不同病因卒中人群中的失敗經驗。抗凝治療在非心源性卒中[尤其是來源不明的栓塞性卒中（ESUS）與顱內動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）]的二級預防領域，過去數十年的探索猶如在迷霧中前行。從華法林、低分子肝素到新型口服抗凝藥（NOACs），一系列里程碑式研究的相繼折戟，不僅宣告了治療方案的失敗，更揭示了我們在疾病理解與藥物應用上的多維局限。

▌一、機制維度的割裂：單通路思維的桎梏

動脈血栓的形成并非孤立過程，而是血小板活化與凝血級聯反應交互放大的結果。然而，既往研究往往陷入“非此即彼”的單維誤區：要么單純抗板，要么強化抗凝。以經典的WARSS研究為例，其設計初衷是試圖通過強力抗凝來替代抗血小板治療，卻忽視了血小板作為動脈血栓“地基”的核心地位。這種單通路策略未能從源頭上阻斷血小板與凝血酶相互誘導的惡性循環，導致治療方案在復雜的動脈粥樣硬化背景下顯得過于粗放。

▌二、藥理學的天然邊界與安全性困局：靶點與劑量抉擇的挑戰

深究其敗因，靶點的選擇與劑量策略的考量同樣對最終結果的成敗起到至關重要的作用。無論是華法林，還是NOACs（如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班），其作用靶點（IIa 或Xa因子）均涉及凝血瀑布的“共同通路”——這是止血與血栓形成的必經樞紐。正因如此，抑制病理性血栓的同時，必然同步削弱生理性止血屏障。華法林在WASID研究中因極窄的治療窗導致大出血風險顯著升高（年化出血率約8.3% vs 阿司匹林組3.2%），研究被迫提前終止[4]。NOACs雖在藥代動力學上有所優化，但NAVIGATE ESUS（利伐沙班）和RE-SPECT ESUS（達比加群）研究均顯示：出血風險的增加抵消了潛在的抗栓獲益，凈效益趨近于零[5-6]。

表 核心臨床研究數據回顧：抗凝藥物在非心源性卒中領域的探索[4-9]

上述多項非心源性缺血性卒中的隨機研究顯示，單一通路的抗栓策略在降低復發缺血事件方面未一致展現優效，且凈臨床獲益受限。這提示關鍵不在于“是否抗栓”，而在于如何在不顯著增加出血風險的前提下，更精準地抑制與動脈血栓形成最相關的通路。潛在原因包括但不限于：劑量–暴露選擇與人群異質性不匹配，以及靶點過于單一難以覆蓋動脈血栓的多成分/多通路特征等。基于此，亟需評估兼顧療效與安全性的新的機制與試驗設計。

不同TOAST亞型的治療策略：從機制到臨床實踐

盡管TOAST分型強調了卒中病因的多樣性，但血栓病理研究提示臨床實際中的血栓多為不同成分（血小板、紅細胞、纖維蛋白等）以不同比例混合的復合結構，而非“純白色”或“純紅色”[10]。傳統觀點認為心源性血栓傾向于紅細胞/纖維蛋白更為富集，而動脈粥樣硬化相關血栓相對更富血小板[11]；但不同研究間存在顯著異質性，且受取栓時機、部位、處理方法等因素影響，各研究所得結論并不統一[10]。部分研究還觀察到ESUS血栓在紅細胞與纖維蛋白比例方面與心源性血栓存在相似性[10]，但該結論仍有爭議，亟需更多標準化的病理學證據支持。

這一定量與質的異質性支持了“雙通路干預”的這一代抗栓理論基礎：在標準化的抗血小板治療之上，適度抑制凝血級聯放大環節，可能更有利于覆蓋不同病因亞型中共同參與血栓形成與擴展的關鍵通路；同時，能否在此基礎上維持可接受的出血安全性，是檢驗該策略臨床可行性的核心。

那么，OCEANIC-STROKE研究是如何在關鍵環節上嘗試突破的呢？

• 靶點選擇的生物學合理性：FXI位于內源性凝血途徑的放大與維持環節。遺傳學觀察與早期臨床研究共同支持對FXIa的選擇性抑制有望實現抗栓–止血的“通路分離”，從而在降低血栓風險的同時控制出血代價。

• 與抗血小板的互補性：在標準化抗血小板背景治療之上加入FXIa抑制劑，形成“血小板通路+凝血通路”的雙通路抗栓策略。OCEANIC-STROKE已證實該策略在非心源性缺血性卒中二級預防中達到主要終點，顯示凈臨床獲益且安全性處于可接受范圍；療效與安全性在不同TOAST亞型中表現一致，預設亞組分析未見顯著交互。

• 試驗設計的科學性：作為大規模、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，OCEANIC-STROKE在標準化背景治療框架下評估FXIa抑制的增益與風險，采用獨立、盲法事件判定與預設的安全監測策略，回答“能否在降低復發缺血事件的同時維持可接受出血風險”這一核心臨床問題；并通過預設亞組（含TOAST分型）檢驗療效一致性。

專家點評

從病理與機制視角看，同時調控血小板與凝血放大環節具有明確的生物學合理性；OCEANIC-STROKE研究的陽性結果表明，這一機制學設想可轉化為臨床層面的凈獲益。不同TOAST亞型中的一致性結果，支持“血栓形成與擴展存在可被共同干預的關鍵通路”這一假設。

基于該Ⅲ期研究的積極結果，包含FXIa抑制劑在內的新一代抗栓策略為非心源性缺血性卒中的二級預防提供了高質量的臨床依據，并為未來指南更新與路徑優化奠定了基礎。對具體人群的適配仍需結合入排標準、用藥時窗、劑量暴露與背景治療進行精細化決策。

未來研究重點在于：真實世界人群（包括東亞/中國人群）的有效性與安全性驗證、基于影像與生物標志物的精細分層、以及與不同抗血小板方案的最優組合與時長。隨著高質量證據與臨床經驗的累積，二級預防策略有望進一步優化，惠及更廣泛的患者群體，降低卒中的公共衛生負擔。

專家簡介

吳波 教授

• 四川大學華西醫院神經內科教授，科室主任兼黨總支書記，博士研究生導師
  

• 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組委員兼秘書
  

• 四川省醫學會神經病學專委會腦血管病學組組長
  

• 四川省學術和技術帶頭人
  

• 獲教育部科技進步獎二等獎1項
  

• Lancet Neurology，Lancet Regional Health-Western Pacific, Neurology，Stroke，JNNP，JCBFM，International journal of stroke

  等雜志上發表論文60余篇，承擔國家自然科學基金面上及區創重點項目6項、科技部“十四五”國家重點研發計劃課題1項

參考文獻：

[1]中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南 2022[J]. 中華神經科雜志, 2022, 55(10): 1071-1110.

[2]OCEANIC-STROKE. 2026ISC.

[3]Sharma M, Dong Q, Hirano T, et al. Rationale, design and baseline characteristics of participants in the OCEANIC-STROKE trial of FXIa inhibition for secondary stroke prevention. European Stroke Journal, 2026,11(1):aakaf17.

[4]Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Engl J Med, 2005,352(13):1305?1316.

[5]Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al. Rivaroxaban for stroke prevention after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med, 2018, 378(23): 2191?2201.

[6]Diener HC, Sacco RL, Easton JD, et al. Dabigatran for prevention of stroke after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med, 2019, 380(20):1906?1917.

[7]Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al.Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study Group. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. 2001 Nov 15;345(20):1444-51.

[8]Kamel H, Longstreth WT Jr, Tirschwell DL, et al. Apixaban to Prevent Recurrence After Cryptogenic Stroke in Patients With Atrial Cardiopathy: The ARCADIA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024 Feb 20;331(7):573-581.

[9]Hui Xia,et al.Low-Molecular-Weight Heparin Versus Aspirin in Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis.Front Immunol.2022:823391.

[10]陳彥潼,徐格林. 急性缺血性卒中血栓特征的研究進展 [J]. 中國腦血管病雜志, 2024, 21 (02): 114-122.

[11]Staessens S, Vandelanotte S, Fran?ois O, et al. Association Between Thrombus Composition and Etiology in Patients With Acute Ischemic Stroke Treated by Thrombectomy. Stroke. 2025 Apr;56(4):1026-1035.

*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。