高血壓聯合用藥

在以前筆者講過很多關于高血壓患者的生活會用藥須知。今天再來稍微說一下日常聯合用藥的注意。因為高血壓可以體現在很多疾病當中，作為一個特別嚴重的癥狀，或者說這是全球發病率最高的慢性心血管疾病的重大表現之一。治療這個問題的核心的目標就是要平穩的控制血壓，當然不能驟降。要降低心腦血管事件，比如心肌梗死和腦卒中。比如某人平常只是血壓略高，有的可能會頭疼，眼睛疼，看不清楚或者青光眼，還有一些其他的問題。這個時候需要控制不讓它變重，所以用藥不能隨便減量或停止，防止出現嚴重問題。

除了心腦血管事件可能還會有腎功能衰竭或者其他的并發癥，所以在應用降壓藥的時候可能需要聯合用藥，這樣能夠達到比較好的降壓目標。就療效更好了。現在國際和國內指南都廣泛推薦，比如會聯合使用兩種，或者以上的正規的降壓藥。這不僅更有效，合理降低血壓，還能相互抵消一些副作用，并對心，腦，腎等靶器官產生更好的保護作用。也就是說通過藥物機制互補實現減毒增效，并且保護剛才說的一些重要器官。

比如血壓≥160/100 mmHg（2級以上）或高于目標值20/10 mmHg的高危患者，初始即可啟動兩藥聯合方案。或者是單個的藥物治療沒有達標的人士就可以及時加用第二種機制不同的藥物。又或者是某些高危人群，比如合并糖尿病，合并慢性腎病和冠心病等等，更推薦早期聯合用藥。我國會優先推薦有一種機制互補加上證據充分的優化的兩個藥的方案。

例如以下四大類聯合組合以及他們的協同作用和減低毒副作用機制↓

①ACEI/ARB 加 噻嗪類利尿劑→

ARB/ACEI輕度升鉀，拮抗利尿劑致低血鉀。協同增強降壓，如“厄貝沙坦+氫氯噻嗪”

②二氫吡啶類CCB 加 ACEI/ARB→

CCB擴動脈，ARB/ACEI擴動靜脈，ARB/ACEI顯著減輕CCB所致踝部水腫，這個是比較首要的研究支持

③二氫吡啶類CCB 加噻嗪類利尿劑→

FEVER研究證實：顯著降低腦卒中風險

④二氫吡啶類CCB 加 β受體阻滯劑→

CCB輕度增快心率 vs β阻滯劑減慢心率，相互抵消不良反應

然后也要注意有一些重要的禁忌，指南明確，不推薦ACEI與ARB聯用，因為增加高鉀血癥、腎損傷風險。例如，“β阻滯劑+ACEI/ARB”等組合需謹慎評估個體情況。

進一步的策略就是還有一些趨勢的話會說三類藥物聯合，或者是單片復方制劑，或者是個性化的錨點。

三種藥物聯合使用的話最常用“CCB + ACEI/ARB + 噻嗪類利尿劑”，覆蓋水鈉潴留、RAAS激活、血管張力三大機制。

SPC方案，也就是single-pill combination，單片復方制劑，舉例說明，比如氨氯地平加纈沙坦，或者是培哚普利加吲達帕胺，這兩個方案都是每日一次，這樣患者的依從性會提高30%以上，也就是說會更加方便使用的話，他們就會更聽話，更好治療了。另外，四藥聯合方案主要適用于難治性高血壓患者, 可以在上述三藥聯合基礎上加用第 4 種藥物, 如 β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或 α 受體阻滯劑等。

個性化錨點的話，通俗講的是要看他們每個人不同的個人情況。比如某患者合并心衰的癥狀。優選ARNI/ACEI加β阻滯劑和利尿劑。如果某人合并腎病和糖尿病，首選的是注意監測肌酐和血鉀，然后藥物是ACEI/ARB，對于老年患者，避免α阻滯劑等易致體位性低血壓藥物。

當然，聯合用藥也不是自己搭配著玩的，必須是由心血管專科醫生制定方案。本文僅供科普參考，只是一個大概的情況，不作為用藥的指導，講的只是大概的道理，每個人的情況不一樣，要看醫生，遵醫囑來決定。另外藥物的選擇也有一些最基礎的道理就是需要綜合他的血壓水平，另外重要器官也就是靶器官的損害程度、以及是不是合并了其他的疾病，還有他的經濟條件和患者的個人意愿，這些都是需要考慮的原因。要綜合以上很多情況來考慮用藥的方案，如果有那種高血壓患者老病號的話，最好是保存好以前的檢查報告，挑出那些時間比較近的看看自己有什么變化，然后看醫生的時候準備好，讓醫生提出最有利的規范評估，雙方都節約時間，這樣用藥誤差就會很小，可以平穩控制血壓。