2026年違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例（達州第一期）

案例一

達州市未來好醫(yī)院有限公司

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，通川區(qū)醫(yī)保局對達州市未來好醫(yī)院有限公司進行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在串換項目、過度檢查、低指征入院、虛構服務等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金66124.85元。依據(jù)《達州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金66124.85元并處違約金84469.87元，共計150594.72元；2.解除醫(yī)保服務協(xié)議；3.對其過度檢查、低指征入院行為移交當?shù)匦l(wèi)健局處理。

案例二

達川區(qū)石家灣社區(qū)衛(wèi)生服務站

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年4月，市醫(yī)保局檢查組對達川區(qū)石家灣社區(qū)衛(wèi)生服務站進行監(jiān)督檢查，檢查發(fā)現(xiàn)該站存在偽造檢驗報告收取“全血細胞計數(shù)+三分類”費用的醫(yī)保違規(guī)行為，涉及違規(guī)費用1290元。依據(jù)《達州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1160元并處違約金348元，共計1508元；2.解除醫(yī)保服務協(xié)議。

案例三

金泰口腔門診部

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2026年4月，達川區(qū)醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報線索對金泰口腔門診部開展監(jiān)督檢查，檢查發(fā)現(xiàn)就診人王女士在非醫(yī)保定點機構就診，就診結(jié)束后，診所工作人員通過微信視頻掃碼使用王女士的電子醫(yī)保憑證在金泰口腔門診部進行醫(yī)保結(jié)算。依據(jù)《達州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金560元并處違約金168元，合計728元；2.解除醫(yī)保服務協(xié)議。

案例四

達川區(qū)人民醫(yī)院

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年6月，達川區(qū)醫(yī)保局根據(jù)異常數(shù)據(jù)線索對達川區(qū)人民醫(yī)院開展監(jiān)督檢查，檢查發(fā)現(xiàn)該院存在使用限工傷保險使用藥品“A型肉毒毒素（注射劑）”并納入醫(yī)保報銷，涉及金額2898.56元（含個人賬戶支付金額）。依據(jù)《達州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金2898.56元并處違約金869.57元，合計3768.13元；2.約談該院相關責任人。

案例五

達川區(qū)羅清中醫(yī)診所

違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，達川區(qū)醫(yī)保局對藥品追溯碼異常線索進行現(xiàn)場核實時發(fā)現(xiàn)，達川區(qū)羅清中醫(yī)診所存在無法提供已入庫但未銷售的藥品、銷售未入庫藥品并納入醫(yī)保結(jié)算、2盒“平消片”追溯碼重復等違規(guī)問題。依據(jù)《達州市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》等相關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費用306.27元并處違約金91.88元，共計398.15元；2.解除醫(yī)保服務協(xié)議。

案例六

達州市祥盛診所

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年7月，通川區(qū)醫(yī)療保障事務中心對達州市祥盛診所進行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該診所在2023年至2025年期間存在串換收費、超藥品目錄限制用藥、醫(yī)保管理、進銷存管理不規(guī)范等問題，涉及違規(guī)費用45779.09元。依據(jù)《達州市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費用45779.09元并處違約金42895.68元，共計88674.77元；2.約談診所主要負責人；3.對無處方違規(guī)行為的相關責任醫(yī)師進行醫(yī)保支付資格記分。

案例七

達川區(qū)周文豪中醫(yī)診所

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，達川區(qū)醫(yī)保局對藥品追溯碼異常線索進行現(xiàn)場核查時發(fā)現(xiàn)，達川區(qū)周文豪中醫(yī)診所存在串換藥品的違規(guī)行為。參保人購買使用靜注人免疫球蛋白(pH4），因該藥品為限制性藥品，參保人不滿足使用條件。于是該診所串換使用“平消片”進行結(jié)算。依據(jù)《達州市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費用488.6元并處違約金146.58元，共計635.18元；2.約談該診所相關責任人；3.對相關責任人員進行醫(yī)保支付資格記分。

案例八

通川區(qū)唐明春中醫(yī)綜合診所

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，通川區(qū)醫(yī)療保障事務中心對通川區(qū)唐明春中醫(yī)綜合診所進行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該診所在2023年至2024年期間存在將不屬于醫(yī)保支付范圍的費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違規(guī)問題，涉及違規(guī)費用6887.91元。依據(jù)《達州市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費用6887.91元并處違約金2066.37元，共計8954.28元；2.約談診所主要負責人，責令立即整改。

案例九

達川區(qū)金埡鎮(zhèn)金山村衛(wèi)生室

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，高新區(qū)社事局在專項檢查時發(fā)現(xiàn)，達川區(qū)金埡鎮(zhèn)金山村衛(wèi)生室存在超限制性用藥的違規(guī)行為，銷售的人血白蛋白不能提供處方和相關檢驗依據(jù)，將明確標注限二級及以上醫(yī)藥機構使用的血塞通注射液、丹參注射液用于衛(wèi)生室銷售，不符合使用條件，涉及金額18059.15元。依據(jù)《達州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)金額18059.15元并處違約金5417.75元，共計23476.9元；2.約談該村衛(wèi)生室負責人；3.對相關責任人員進行醫(yī)保支付資格記分。

案例十

四川太極大藥房連鎖有限公司

達州通川北路店違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，通川區(qū)醫(yī)療保障事務中心對四川太極大藥房連鎖有限公司達州通川北路店進行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該藥店存在超醫(yī)保限定支付范圍支付等違規(guī)問題，2023年至2024年期間涉及違規(guī)費用6280.22元。依據(jù)《達州市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費用6280.22元并處違約金6190.4元，共計12470.62元；2.約談藥店主要負責人。

案例十一

通川區(qū)久興興盛大藥房

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年10月，通川區(qū)醫(yī)療保障事務中心對達州市通川區(qū)久興興盛大藥房進行監(jiān)督檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該藥店存在超醫(yī)保限定支付范圍支付等違規(guī)問題，涉及2023年至2024年期間的違規(guī)費用共計5505.63元。依據(jù)《達州市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)費用5505.63元并處違約金5474.57元，共計10980.2元；2.約談藥店主要負責人。

案例十二

達州市燃潤堂大藥房

違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2025年12月，高新區(qū)社事局在專項檢查時發(fā)現(xiàn)，達州市燃潤堂大藥房存在將限制性別用藥、限兒童用藥、單味不予支付中藥飲片納入醫(yī)保基金支付等違規(guī)行為，涉及金額4579.86元。依據(jù)《達州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回違規(guī)金額4579.86元并處違約金1373.96元，共計5953.82元；2.約談該藥店負責人；3.對相關責任人員進行醫(yī)保支付資格記分。

據(jù)達州醫(yī)療保障局