寧波小洛熙術(shù)后離世調(diào)查結(jié)果：系一級(jí)甲等醫(yī)療事故

（原標(biāo)題：寧波患兒術(shù)后離世調(diào)查結(jié)果）

近期，寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“婦兒醫(yī)院”）一患兒術(shù)后不幸離世。寧波市委市政府高度重視，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”的理念，成立由市政府辦公廳、市公安局、市司法局、市衛(wèi)生健康委、市綜合執(zhí)法局等部門組成的調(diào)查組，依法依規(guī)進(jìn)行全過(guò)程調(diào)查核查，對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、患兒診療情況

患兒許某熙于2025年11月11日入婦兒醫(yī)院治療，被診斷為混合型房間隔缺損、冠狀靜脈竇無(wú)頂綜合征、肺動(dòng)脈高壓。11月14日開(kāi)展手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭等病情變化，經(jīng)搶救無(wú)效，于22時(shí)03分宣布臨床死亡。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等相關(guān)情況

2025年11月17日起，寧波市衛(wèi)生健康委啟動(dòng)行政調(diào)查，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。2026年1月12日，在公證機(jī)構(gòu)全程公證及市人大代表、市政協(xié)委員的監(jiān)督下，按患兒家屬要求進(jìn)行了專家回避，寧波市醫(yī)學(xué)會(huì)從專家?guī)祀S機(jī)抽取國(guó)內(nèi)權(quán)威專家9人，組成鑒定專家組，分別為小兒胸心外科3人、小兒超聲組1人、兒科麻醉1人、兒科危重醫(yī)學(xué)1人、CT診斷1人、法醫(yī)學(xué)2人。

鑒定專家組對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方式選擇、手術(shù)操作、術(shù)后監(jiān)護(hù)、患兒死因進(jìn)行了鑒定分析。鑒定專家組認(rèn)為患兒存在混合型房間隔缺損，大小分別約3mm和7mm，右房右室稍增大，同時(shí)存在肺動(dòng)脈高壓，有擇期手術(shù)指征。醫(yī)方存在以下過(guò)失：術(shù)前“冠狀靜脈竇無(wú)頂綜合征”診斷依據(jù)不足；未進(jìn)行術(shù)前多學(xué)科討論，術(shù)前評(píng)估欠充分；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇欠妥當(dāng)；手術(shù)入路選擇欠謹(jǐn)慎，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致二次房間隔缺損修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況處理及告知欠及時(shí)、欠規(guī)范；對(duì)患兒術(shù)后病情嚴(yán)重程度、病情變化的預(yù)判和認(rèn)知不足，術(shù)后監(jiān)測(cè)不到位，處理不夠及時(shí)。醫(yī)方上述過(guò)失與患兒術(shù)后并發(fā)心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果關(guān)系。

患兒自身存在混合型房間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓，右肺靜脈單干變異，房間隔缺損靠近右肺靜脈及下腔靜脈開(kāi)口，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，也與患兒死亡存在一定關(guān)聯(lián)。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等規(guī)定，本例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。醫(yī)患雙方對(duì)鑒定結(jié)論已簽字確認(rèn)。

調(diào)查組還對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查核實(shí)。關(guān)于切口縫合等情況。尸檢報(bào)告中提及患兒右側(cè)第3至第4肋間6.5cm的未縫合橫行手術(shù)創(chuàng)口，系肋間肌切口，鑒定專家組認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)記錄，肋間已采用1-0可吸收線縫合固定，無(wú)須再縫合肋間肌，醫(yī)方處理未違反診療常規(guī)。關(guān)于心包右側(cè)面5.0cm的未縫合手術(shù)切口，鑒定專家組認(rèn)為，對(duì)于嬰幼兒患者，為避免心臟壓迫和積血導(dǎo)致心包壓塞，心包切口一般不進(jìn)行縫合。右心房表面止血海綿系可吸收再生氧化纖維素止血紗，常用于控制手術(shù)創(chuàng)面滲血，可在體內(nèi)自然分解吸收，無(wú)需二次手術(shù)取出。關(guān)于缺損修補(bǔ)操作。鑒定專家組認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)記錄，主刀醫(yī)師第一次修補(bǔ)房間隔缺損時(shí)，將兩處相近房間隔缺損剪通為一個(gè)缺損后再進(jìn)行修補(bǔ)，此處理未違反診療常規(guī)。關(guān)于病歷記錄。在患方在場(chǎng)簽字確認(rèn)的情況下，婦兒醫(yī)院對(duì)病歷進(jìn)行了封存并如實(shí)提供給患方。市衛(wèi)生健康委組織專家對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)核，在公證處全程公證下確定第三方數(shù)據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)，委托其對(duì)電子病歷進(jìn)行鑒定，形成了電子病歷鑒定書。綜合復(fù)核專家和鑒定機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后認(rèn)為，該病歷書寫不夠準(zhǔn)確、全面，術(shù)前討論記錄、死亡記錄等不夠規(guī)范，個(gè)別記錄生命體征描述錯(cuò)誤。關(guān)于手術(shù)室監(jiān)控錄像。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)攝像監(jiān)控系統(tǒng)為各級(jí)醫(yī)院選配裝備。患兒手術(shù)所在手術(shù)間配有兩個(gè)監(jiān)控?cái)z像頭，一個(gè)用于實(shí)時(shí)監(jiān)控的廣角全景攝像頭，因保護(hù)患者隱私需要，于2022年10月拆除了存儲(chǔ)硬盤，只保留監(jiān)控功能，用于實(shí)時(shí)了解手術(shù)室運(yùn)行情況。另一個(gè)專用于麻醉車監(jiān)控，具有存儲(chǔ)和回放功能，所攝畫面僅覆蓋麻醉車區(qū)域。相關(guān)設(shè)備已在全程公證下由公安機(jī)關(guān)完成勘驗(yàn)。上述區(qū)域監(jiān)控?cái)z像配置符合相關(guān)規(guī)定。

三、有關(guān)責(zé)任人員和機(jī)構(gòu)處理情況

調(diào)查組認(rèn)為，針對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)存在的過(guò)失和問(wèn)題，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。寧波市公安局海曙區(qū)分局已依法立案?jìng)刹椤８鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師管理相關(guān)法律法規(guī)，已責(zé)成婦兒醫(yī)院免去主刀醫(yī)師陳某賢外二科（心胸）主任職務(wù)，免去麻醉醫(yī)師嚴(yán)某雅麻醉科主任職務(wù)；市衛(wèi)生健康委依法吊銷陳某賢醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，暫停PICU醫(yī)師董某亞執(zhí)業(yè)活動(dòng)6個(gè)月，給予陳某賢、董某亞、嚴(yán)某雅警告、罰款的行政處罰。

經(jīng)調(diào)查，婦兒醫(yī)院存在醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不完善、工作機(jī)制落實(shí)不到位，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)急處置意識(shí)不強(qiáng)、能力不足，醫(yī)患溝通不力、缺乏人文關(guān)懷等問(wèn)題。市衛(wèi)生健康委已責(zé)成婦兒醫(yī)院作出深刻檢查，責(zé)令限期改正，并給予警告、罰款的行政處罰；給予醫(yī)院黨委書記陳某警告處分，院長(zhǎng)陳某水記大過(guò)處分并作免職處理，副院長(zhǎng)鄭某善作免職處理。

市衛(wèi)生健康委對(duì)該起醫(yī)療事件處置研判不足、指導(dǎo)不力，寧波市政府責(zé)令其作出深刻檢查并切實(shí)整改。

我們對(duì)患兒的離世深感痛心，對(duì)患兒家屬致以深切歉意。針對(duì)事件中暴露出的問(wèn)題，深刻反思、汲取教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)排查整治，完善醫(yī)療質(zhì)量安全制度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意守護(hù)人民群眾生命健康安全。衷心感謝社會(huì)各界、媒體、網(wǎng)民朋友的監(jiān)督。