指南共識(shí) | 經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療早期阿爾茨海默病專家共識(shí)

在老齡化社會(huì)加速到來(lái)的今天，阿爾茨海默病（AD）的防治已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。這一疾病不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。近期，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2022YFC3601200）臨床專家組在《康復(fù)學(xué)報(bào)》發(fā)布了《經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療早期阿爾茨海默病專家共識(shí)》。該項(xiàng)目由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胡昔權(quán)教授牽頭，共識(shí)為 AD 的治療開(kāi)辟了新路徑。下面將對(duì)這種新興的治療手段進(jìn)行深入介紹。

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概述

經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練（CT）是一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療手段。其核心是配合CT干預(yù)以增強(qiáng)大腦認(rèn)知功能的同時(shí)，利用tDCS調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，以促進(jìn)神經(jīng)可塑性和功能恢復(fù)。

tDCS通過(guò)將電極置于頭皮，向大腦皮層施加微弱的直流電，使神經(jīng)元靜息膜電位發(fā)生改變，從而影響神經(jīng)元興奮性。一般tDCS陽(yáng)極會(huì)對(duì)其刺激區(qū)域的神經(jīng)元進(jìn)行去極化處理，使其放電頻率增加，而tDCS陰極則會(huì)使其刺激區(qū)域的神經(jīng)元發(fā)生超極化，從而降低放電頻率。這種調(diào)節(jié)作用可以持續(xù)一段時(shí)間，有助于改善認(rèn)知功能。

CT是指通過(guò)有目的和針對(duì)性的訓(xùn)練活動(dòng)，刺激和強(qiáng)化大腦的認(rèn)知功能，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)和提高。兩者聯(lián)合使用，旨在通過(guò)tDCS神經(jīng)調(diào)控作用為CT創(chuàng)造一個(gè)更有利的神經(jīng)環(huán)境，從而提高CT的效果，加速康復(fù)進(jìn)程。這種聯(lián)合治療方法在腦卒中后認(rèn)知障礙、AD等神經(jīng)退行性疾病的康復(fù)治療中顯示出了良好的應(yīng)用前景。

tDCS 聯(lián)合 CT 的方法可改善治療效果，提高認(rèn)知功能。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于提高認(rèn)知能力，直流電刺激效果更持久，而CT能夠提升tDCS刺激效率。原因在于CT 能夠促進(jìn)神經(jīng)元興奮，而tDCS的刺激作用僅限于那些已經(jīng)被喚醒的神經(jīng)元，對(duì)于仍然處于休息狀態(tài)的神經(jīng)元?jiǎng)t沒(méi)有效果。因此，相對(duì)于單一tDCS刺激，CT與tDCS刺激同時(shí)進(jìn)行，可以獲得更好的效果。

為利用CT進(jìn)行康復(fù)治療的深入研究提供參考框架，增強(qiáng)其安全性和有效性，并擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，制定了該專家共識(shí)。

一

禁忌證

tDCS可能干擾植入式醫(yī)療器械正常工作，電流在金屬異物處集中會(huì)造成損傷，理論上還存在誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)孕婦的安全性也尚未明確，所以體內(nèi)有植入式醫(yī)療器械（如心臟起搏器）、顱內(nèi)有金屬異物、有癲癇病史、電極放置區(qū)域存在嚴(yán)重皮膚病變以及孕婦應(yīng)避免使用tDCS。

二

多維度評(píng)估體系

tDCS聯(lián)合CT的評(píng)估通常涉及對(duì)患者進(jìn)行一系列測(cè)試和監(jiān)測(cè)，以確定治療效果和安全性。包括評(píng)估患者的認(rèn)知功能、日常生活及社會(huì)活動(dòng)能力和神經(jīng)精神癥狀（NPS）3個(gè)方面，為早期AD診斷提供支持。

1、認(rèn)知功能評(píng)估：

01

總體認(rèn)知功能篩查

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：主要用于識(shí)別早期認(rèn)知功能衰退，該量表在識(shí)別輕度認(rèn)知障礙（MCI）方面表現(xiàn)出較高的敏感度（80%～100%）和特異度（50%～76%），不同研究對(duì) MoCA 的劃界值有所差異，劃界值因年齡/教育調(diào)整。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估基礎(chǔ)版（MoCA-B）中文版適用于低教育程度老年人的認(rèn)知評(píng)估。

Addenbrooke 認(rèn)知功能檢查量表Ⅲ（ACE-Ⅲ）：評(píng)估認(rèn)知功能的常用工具，在識(shí)別MCI時(shí)的敏感度和特異度均＞80%。另外，簡(jiǎn)化版 ACE（mini-ACE）識(shí)別 MCI 的效力與ACE-Ⅲ全版相當(dāng)。

02

記憶功能評(píng)估

聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（AVLT）在區(qū)分遺忘型輕度認(rèn)知障礙（aMCI）和正常老年人方面表現(xiàn)出73%的敏感度和 71% 的特異度；

簡(jiǎn)易視覺(jué)空間記憶測(cè)驗(yàn)修訂版BVMT-R作為視覺(jué)空間記憶的評(píng)估工具，在研究中展現(xiàn)了其在區(qū)分不同認(rèn)知障礙階段中的敏感性和有效性；

霍普金斯詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)修訂版（HVLT-R）在中國(guó)中老年人群中具有良好的信度和效度，可用于區(qū)分健康人群和AD患者；

延遲自由線索回憶測(cè)試（FCSRT）在鑒別MCI時(shí)表現(xiàn)出更高的敏感度（76%）和特異度（81%），并對(duì)MCI進(jìn)展為AD具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外，MCI診斷過(guò)程中，對(duì)于高文化程度的個(gè)體，縱向隨訪對(duì)比尤為重要；如果受試者的評(píng)估結(jié)果較之前明顯下降，即使檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，也應(yīng)視為異常。

03

注意力和執(zhí)行功能的評(píng)估

符號(hào)數(shù)字模式測(cè)驗(yàn)（SDMT）是最常用的反映注意維持能力的測(cè)試；

連線測(cè)試A常用于評(píng)估注意力，連線測(cè)試B常用于評(píng)估執(zhí)行功能的定勢(shì)轉(zhuǎn)移能力；

Stroop色詞測(cè)驗(yàn)（SCWT）則用于評(píng)估執(zhí)行功能的優(yōu)勢(shì)抑制能力，在識(shí)別早期輕度AD具有較高的敏感度。

04

語(yǔ)言能力評(píng)估

常用的語(yǔ)言能力評(píng)估工具包括詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)和漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)等。

05

視空間和結(jié)構(gòu)能力評(píng)估

常用評(píng)估工具包括視覺(jué)目標(biāo)篩選任務(wù)（如氣球標(biāo)識(shí)抑制測(cè)試）、時(shí)序標(biāo)記視覺(jué)搜索抑制范式、面部特征神經(jīng)心理評(píng)估工具（Benton 面部辨識(shí)模塊）、多維空間結(jié)構(gòu)記憶重構(gòu)分析（Rey-Osterrieth圖形整合測(cè)試）、畫鐘測(cè)驗(yàn)和積木測(cè)驗(yàn)等。

2、日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)活動(dòng)能力評(píng)估

臨床上推薦使用的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具包括：AD 協(xié)作研究組 MCI 日常活動(dòng)量表（ADCS-MCI-ADL）、Lawton工具性日常生活能力量表（Lawton-IADL）和社會(huì)功能問(wèn)卷（FAQ）。

ADCS-MCI-ADL量表：通過(guò)24項(xiàng)復(fù)雜日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估能夠有效識(shí)別和診斷MCI患者（敏感度89%，特異度97%）；

Lawton-IADL量表：評(píng)估工具性日常技能（如財(cái)務(wù)管理、交通工具使用）；

FAQ 量表：適用于檢測(cè)早期認(rèn)知衰退相關(guān)的功能性改變，具有較高的臨床敏感度（約85%）。

3、精神心理癥狀測(cè)試

常用的評(píng)估量表包括漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）以及神經(jīng)精神問(wèn)卷（NPI）。

此外，聯(lián)合功能磁共振成像（fMRI）、腦電圖（EEG）、多模態(tài)磁共振成像分析、近紅外腦功能成像等技術(shù)從不同角度監(jiān)測(cè)大腦的活動(dòng)變化和功能聯(lián)系。

三

tDCS聯(lián)合CT的應(yīng)用療效

四

AD臨床治療方案及參數(shù)推薦

1、tDCS治療AD的靶點(diǎn)

靶點(diǎn)

功能

前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）

認(rèn)知功能的核心區(qū)域

顳葉和頂葉皮層

與記憶、認(rèn)知功能緊密聯(lián)系

額顳葉皮層

與社交行為、語(yǔ)言

和情緒調(diào)控相關(guān)

角回

與語(yǔ)言理解和產(chǎn)生有關(guān)

基于個(gè)體腦功能分析

或 fMRI 圖像分析

個(gè)性化靶點(diǎn)，更精準(zhǔn)

2、認(rèn)知功能訓(xùn)練

分為傳統(tǒng)訓(xùn)練和基于計(jì)算機(jī)的智能訓(xùn)練（CCT），CCT 因規(guī)范化、個(gè)性化的設(shè)計(jì)更受歡迎，訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋注意力、記憶、感知和邏輯推理等。

3、臨床推薦兩種方案

方案一

①電刺激部位：左側(cè)DLPFC；

② 電刺激強(qiáng)度：1～2 mA；

③ 治療時(shí)間：20 min/次；

④ 干預(yù)順序：電刺激與 CCT 同步刺激；

⑤ CCT 訓(xùn)練內(nèi)容：主要包括注意力、記憶、感知和邏輯推理等；

⑥ CCT 訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)：20 min/次，1 次/天，5 天/周，推薦3周為1個(gè)療程。

方案二

電刺激部位：顳葉-頂葉，其余參數(shù)與方案1相同。

五

設(shè)備要求與操作規(guī)范

01

設(shè)備與環(huán)境要求

治療環(huán)境需安靜、舒適、安全，減少外界干擾。tDCS 設(shè)備要穩(wěn)定供電，電極一般用滲鹽水明膠海綿電極。CT 系統(tǒng)能提供個(gè)性化訓(xùn)練方案，還會(huì)用到計(jì)算機(jī)輔助裝置、神經(jīng)心理評(píng)估工具等，VR 和 AI 輔助技術(shù)也可助力治療。

02

操作流程

操作時(shí)，前期評(píng)估要排除電刺激禁忌證，進(jìn)行認(rèn)知基線測(cè)試和腦功能成像（可選），明確干預(yù)目的并制定個(gè)性化參數(shù)。實(shí)施時(shí)，先做好電刺激準(zhǔn)備，清潔皮膚、固定電極帽；然后啟動(dòng)電刺激并同步開(kāi)始認(rèn)知訓(xùn)練；治療中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者反饋和指標(biāo)，根據(jù)情況調(diào)整。

03

注意事項(xiàng)

治療時(shí)，醫(yī)學(xué)技術(shù)人員必須具備專業(yè)資質(zhì)，電流強(qiáng)度要控制在安全范圍內(nèi)（電流密度≤0.08 mA/cm2或0.571 A/m2，治療時(shí)間≤20 min ），電極位置要正確，刺激時(shí)長(zhǎng)根據(jù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)和患者承受能力確定。密切關(guān)注患者承受力和副作用，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)立即中止治療，還要避開(kāi)危險(xiǎn)區(qū)，所有研究都要經(jīng)過(guò)倫理審批。

六

前景展望：未來(lái)可期

tDCS 聯(lián)合CT為早期阿爾茨海默病治療帶來(lái)新希望，具有科學(xué)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)，能顯著改善患者認(rèn)知功能與生活質(zhì)量。不過(guò)目前還存在一些問(wèn)題，如優(yōu)化治療參數(shù)、探索在不同認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用潛力等。相信隨著研究深入，該聯(lián)合治療方法會(huì)不斷完善，造福更多患者。

參考文獻(xiàn)：

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃主動(dòng)健康項(xiàng)目臨床專家組，白玉龍，狄海波，等。經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療早期阿爾茨海默病專家共識(shí) [J/OL]. 康復(fù)學(xué)報(bào)，2025.

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