“5年”到“9年”1次電子病歷“修改”讓省醫(yī)院成為被告丨醫(yī)法匯

作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者李先生（51歲），因雙側(cè)肺大泡到省醫(yī)院住院治療6天，入院記錄主訴記載：“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡9年” ，出院記錄中入院時(shí)情況記載：“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡9年”。1年后，李先生以“頭暈3天，加重伴聽(tīng)力下降1天”到附屬醫(yī)院住院治療，入院診斷：1．左側(cè)特發(fā)性突聾（？）2．雙側(cè)肺大皰（術(shù)后）3．左側(cè)腹股溝斜疝（術(shù)后）。7天后出院，出院診斷為1．左側(cè)特發(fā)性突聾（？）2．雙側(cè)肺大皰（術(shù)后）3．左側(cè)腹股溝斜疝（術(shù)后）4．雙側(cè)肺部陰影5．胸膜肥厚6．肝右葉肝囊腫。

患者認(rèn)為，省醫(yī)院診療行為存在過(guò)錯(cuò)造成其損害，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)6萬(wàn)余元，后續(xù)治療費(fèi)另行主張。

法院審理

訴訟中，先后5家鑒定機(jī)構(gòu)均認(rèn)為本案已超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件及工作能力范圍，并決定不予受理。1家鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為案件復(fù)雜，涉案病歷中“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡5年”與“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡9年”為何出現(xiàn)不同記載內(nèi)容的這一事實(shí)原委，醫(yī)患雙方對(duì)此陳述不相一致，導(dǎo)致無(wú)法完成本案的鑒定委托，決定本案不予受理。

法院另查明，根據(jù)省醫(yī)院病歷復(fù)印申請(qǐng)表顯示，患者分別于出院1月后申請(qǐng)復(fù)印出院記錄、病理報(bào)告等內(nèi)容19張，出院1年后復(fù)印出院記錄1張，出院2年后復(fù)印出院記錄等內(nèi)容44張。電子病歷召回申請(qǐng)表顯示，因患者原住院病歷病史為“體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡5年”，現(xiàn)因患者訴因法律糾紛要求將病史5年修改為10年，并出具外院10年前胸部CT報(bào)告提示雙肺大泡病史為5年之前。故省醫(yī)院申請(qǐng)修改電子病歷，修改項(xiàng)目為：“將原有病歷病史書(shū)寫(xiě)的5年部分，根據(jù)患者提供的既往外院胸部CT報(bào)告，予以修改為9年。”該電子病歷召回申請(qǐng)表有劉醫(yī)生的申請(qǐng)及科主任同意意見(jiàn)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)部審批及病案室相應(yīng)人員簽字確認(rèn)。根據(jù)省醫(yī)院提供的病程記錄，首次病程記錄顯示，患者以“體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡5年”為主訴入院，緣于入院前5年體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡。患者第3次復(fù)印病歷的同日，劉醫(yī)生修改上述時(shí)間，將5年改為9年。

一審法院認(rèn)為，由于本案未能進(jìn)行司法鑒定，不能確認(rèn)醫(yī)院的治療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)。雖然患者主張醫(yī)院將主訴內(nèi)容“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡5年”修改為“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肺大泡9年”，屬于篡改病歷資料，應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。但醫(yī)院辯稱(chēng)針對(duì)主訴的修改是應(yīng)患者的要求而為，并提供電子病歷召回申請(qǐng)表、患者3次申請(qǐng)復(fù)印出院記錄的申請(qǐng)表以及醫(yī)生修改病歷記錄的病程記錄為證。雖然醫(yī)院對(duì)主訴有修改，但并非涂改、篡改病歷。判決駁回患者的訴訟請(qǐng)求。

患者不服，提起上訴。其認(rèn)為在一審中并未見(jiàn)到醫(yī)院提交的申請(qǐng)修改病歷表，且已提出異議。

患者提供的醫(yī)院檔案室復(fù)印的兩份出院記錄的排班、日期、醫(yī)生簽名均一模一樣，顯然系同一份病案材料，但兩份出院記錄記載的入院時(shí)的情況卻不相同，該兩份出院記錄上均蓋有病案室的章，系已經(jīng)歸檔的病案資料。但醫(yī)院提供的病案資料中缺少其中一份出院記錄，其存在前后病歷部分內(nèi)容不一致的事實(shí)，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)院存在篡改病歷資料的行為。醫(yī)院辯稱(chēng)電子病歷修改并不需要患者進(jìn)行確認(rèn)，故患者以電子病歷召回申請(qǐng)表未經(jīng)其確認(rèn)為由對(duì)該申請(qǐng)表不予認(rèn)可，無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)。

二審法院認(rèn)為，醫(yī)院關(guān)于病歷的修改系在原始記錄的基礎(chǔ)上明確標(biāo)注了申請(qǐng)人、修改時(shí)間及具體是從5年修改為9年，且在電子病歷召回申請(qǐng)表中明確載明了該修改項(xiàng)目，并由科室、醫(yī)務(wù)部審批。患者認(rèn)為應(yīng)推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，依據(jù)不足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

病歷管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)中起著至關(guān)重要的作用，病歷，作為記錄患者病情、診斷及治療過(guò)程等醫(yī)療行為的重要文書(shū)，其真實(shí)性和完整性不但直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，而且在醫(yī)療糾紛處理中占據(jù)著舉足輕重的證據(jù)地位，往往是“兵家必爭(zhēng)之地”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中的任何疏忽或違規(guī)操作，都可能成為糾紛的導(dǎo)火索，甚至在訴訟中處于不利地位。

病歷是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，具有法律效力，一旦完成，原則上不允許修改。特別是已歸檔病歷，其修改受到嚴(yán)格限制。然而這并不意味著病歷絕對(duì)不能修改。法律允許在特定情況下對(duì)病歷進(jìn)行規(guī)范修改：

第一，存在客觀證據(jù)證明原始記錄錯(cuò)誤。本案中，醫(yī)院修改依據(jù)是患者提供的外院10年前胸部CT報(bào)告，證明肺大泡病史確實(shí)長(zhǎng)于原始記載的5年。這種基于客觀證據(jù)的修改具有合理性。

第二，遵循嚴(yán)格的修改程序。醫(yī)院提交了完整的電子病歷召回申請(qǐng)表，記錄了修改原因、具體修改內(nèi)容（從“5年”改為“9年”），并經(jīng)過(guò)申請(qǐng)人、科室、醫(yī)務(wù)部層層審批，這種程序正義保障了修改的合法性。

第三，修改過(guò)程透明可追溯。電子病歷的修改應(yīng)當(dāng)留有修改痕跡，這一要求旨在確保電子病歷的真實(shí)性和完整性，防止病歷內(nèi)容被隨意篡改。規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)會(huì)記錄修改人、修改時(shí)間和修改內(nèi)容，確保全程可追溯。本案中醫(yī)院能夠提供完整的修改記錄，成為法院認(rèn)可其合法性的關(guān)鍵證據(jù)。

在司法實(shí)踐中，病歷修改是否構(gòu)成“篡改”的關(guān)鍵區(qū)別在于意圖。若醫(yī)院為掩蓋醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，逃避法律責(zé)任而修改病歷，構(gòu)成非法篡改；若為糾正錯(cuò)誤、完善記錄而依規(guī)修改，則屬合法行為。本案中，醫(yī)院將原始記錄“5年”改為“9年”，并在電子病歷召回申請(qǐng)表中明確載明修改項(xiàng)目，全程透明規(guī)范，因此法院認(rèn)定雖然醫(yī)院對(duì)主訴有修改，但并非涂改、篡改病歷。

目前，病歷書(shū)寫(xiě)的法律意義已超越醫(yī)療范疇，成為司法裁判的關(guān)鍵證據(jù)。規(guī)范的病歷修改不是掩蓋真相，而是對(duì)醫(yī)療真實(shí)的更準(zhǔn)確表達(dá)。在醫(yī)療糾紛中，法官通常依據(jù)兩個(gè)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)判斷病歷修改的合法性：程序正當(dāng)性，即是否遵循規(guī)定的修改流程和實(shí)體正當(dāng)性，即是否有客觀證據(jù)支持修改內(nèi)容。本案中，醫(yī)院之所以獲得法院支持，正是因?yàn)槠湫薷男袨橥瑫r(shí)滿足程序正當(dāng)（完整審批流程）和實(shí)體正當(dāng)（患者提供外院CT報(bào)告）的雙重要求。

現(xiàn)代醫(yī)院管理必須建立“證據(jù)意識(shí)”電子病歷系統(tǒng)里一次合規(guī)的修改記錄，病案室柜中一份完整簽批的召回申請(qǐng)表，護(hù)士站電腦中按時(shí)完成的巡視打卡……這些看似瑣碎的醫(yī)療文書(shū)工作，在法庭上可能成為保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵盾牌。在醫(yī)療糾紛日益復(fù)雜的今天，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有嚴(yán)格遵循法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)部管理，才能在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，保護(hù)自身的合法權(quán)益，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）