“5年”到“9年”1次電子病歷“修改”讓省醫院成為被告丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者李先生（51歲），因雙側肺大泡到省醫院住院治療6天，入院記錄主訴記載：“發現雙側肺大泡9年” ，出院記錄中入院時情況記載：“發現雙側肺大泡9年”。1年后，李先生以“頭暈3天，加重伴聽力下降1天”到附屬醫院住院治療，入院診斷：1．左側特發性突聾（？）2．雙側肺大皰（術后）3．左側腹股溝斜疝（術后）。7天后出院，出院診斷為1．左側特發性突聾（？）2．雙側肺大皰（術后）3．左側腹股溝斜疝（術后）4．雙側肺部陰影5．胸膜肥厚6．肝右葉肝囊腫。

患者認為，省醫院診療行為存在過錯造成其損害，起訴要求賠償各項損失共計6萬余元，后續治療費另行主張。

法院審理

訴訟中，先后5家鑒定機構均認為本案已超出本機構技術條件及工作能力范圍，并決定不予受理。1家鑒定機構認為案件復雜，涉案病歷中“發現雙側肺大泡5年”與“發現雙側肺大泡9年”為何出現不同記載內容的這一事實原委，醫患雙方對此陳述不相一致，導致無法完成本案的鑒定委托，決定本案不予受理。

法院另查明，根據省醫院病歷復印申請表顯示，患者分別于出院1月后申請復印出院記錄、病理報告等內容19張，出院1年后復印出院記錄1張，出院2年后復印出院記錄等內容44張。電子病歷召回申請表顯示，因患者原住院病歷病史為“體檢發現雙側肺大泡5年”，現因患者訴因法律糾紛要求將病史5年修改為10年，并出具外院10年前胸部CT報告提示雙肺大泡病史為5年之前。故省醫院申請修改電子病歷，修改項目為：“將原有病歷病史書寫的5年部分，根據患者提供的既往外院胸部CT報告，予以修改為9年。”該電子病歷召回申請表有劉醫生的申請及科主任同意意見，并經過醫務部審批及病案室相應人員簽字確認。根據省醫院提供的病程記錄，首次病程記錄顯示，患者以“體檢發現雙側肺大泡5年”為主訴入院，緣于入院前5年體檢發現雙側肺大泡。患者第3次復印病歷的同日，劉醫生修改上述時間，將5年改為9年。

一審法院認為，由于本案未能進行司法鑒定，不能確認醫院的治療行為有無過錯。雖然患者主張醫院將主訴內容“發現雙側肺大泡5年”修改為“發現雙側肺大泡9年”，屬于篡改病歷資料，應當推定醫療機構有過錯。但醫院辯稱針對主訴的修改是應患者的要求而為，并提供電子病歷召回申請表、患者3次申請復印出院記錄的申請表以及醫生修改病歷記錄的病程記錄為證。雖然醫院對主訴有修改，但并非涂改、篡改病歷。判決駁回患者的訴訟請求。

患者不服，提起上訴。其認為在一審中并未見到醫院提交的申請修改病歷表，且已提出異議。

患者提供的醫院檔案室復印的兩份出院記錄的排班、日期、醫生簽名均一模一樣，顯然系同一份病案材料，但兩份出院記錄記載的入院時的情況卻不相同，該兩份出院記錄上均蓋有病案室的章，系已經歸檔的病案資料。但醫院提供的病案資料中缺少其中一份出院記錄，其存在前后病歷部分內容不一致的事實，應認定醫院存在篡改病歷資料的行為。醫院辯稱電子病歷修改并不需要患者進行確認，故患者以電子病歷召回申請表未經其確認為由對該申請表不予認可，無事實及法律依據。

二審法院認為，醫院關于病歷的修改系在原始記錄的基礎上明確標注了申請人、修改時間及具體是從5年修改為9年，且在電子病歷召回申請表中明確載明了該修改項目，并由科室、醫務部審批。患者認為應推定醫院存在過錯，依據不足。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷管理在醫療機構的日常運營中起著至關重要的作用，病歷，作為記錄患者病情、診斷及治療過程等醫療行為的重要文書，其真實性和完整性不但直接關系到醫療質量和患者安全，而且在醫療糾紛處理中占據著舉足輕重的證據地位，往往是“兵家必爭之地”。醫療機構在病歷管理中的任何疏忽或違規操作，都可能成為糾紛的導火索，甚至在訴訟中處于不利地位。

病歷是醫療活動的真實記錄，具有法律效力，一旦完成，原則上不允許修改。特別是已歸檔病歷，其修改受到嚴格限制。然而這并不意味著病歷絕對不能修改。法律允許在特定情況下對病歷進行規范修改：

第一，存在客觀證據證明原始記錄錯誤。本案中，醫院修改依據是患者提供的外院10年前胸部CT報告，證明肺大泡病史確實長于原始記載的5年。這種基于客觀證據的修改具有合理性。

第二，遵循嚴格的修改程序。醫院提交了完整的電子病歷召回申請表，記錄了修改原因、具體修改內容（從“5年”改為“9年”），并經過申請人、科室、醫務部層層審批，這種程序正義保障了修改的合法性。

第三，修改過程透明可追溯。電子病歷的修改應當留有修改痕跡，這一要求旨在確保電子病歷的真實性和完整性，防止病歷內容被隨意篡改。規范的電子病歷系統會記錄修改人、修改時間和修改內容，確保全程可追溯。本案中醫院能夠提供完整的修改記錄，成為法院認可其合法性的關鍵證據。

在司法實踐中，病歷修改是否構成“篡改”的關鍵區別在于意圖。若醫院為掩蓋醫療過錯，逃避法律責任而修改病歷，構成非法篡改；若為糾正錯誤、完善記錄而依規修改，則屬合法行為。本案中，醫院將原始記錄“5年”改為“9年”，并在電子病歷召回申請表中明確載明修改項目，全程透明規范，因此法院認定雖然醫院對主訴有修改，但并非涂改、篡改病歷。

目前，病歷書寫的法律意義已超越醫療范疇，成為司法裁判的關鍵證據。規范的病歷修改不是掩蓋真相，而是對醫療真實的更準確表達。在醫療糾紛中，法官通常依據兩個關鍵標準判斷病歷修改的合法性：程序正當性，即是否遵循規定的修改流程和實體正當性，即是否有客觀證據支持修改內容。本案中，醫院之所以獲得法院支持，正是因為其修改行為同時滿足程序正當（完整審批流程）和實體正當（患者提供外院CT報告）的雙重要求。

現代醫院管理必須建立“證據意識”電子病歷系統里一次合規的修改記錄，病案室柜中一份完整簽批的召回申請表，護士站電腦中按時完成的巡視打卡……這些看似瑣碎的醫療文書工作，在法庭上可能成為保護醫療機構的關鍵盾牌。在醫療糾紛日益復雜的今天，醫療機構只有嚴格遵循法律法規和行業規范，加強內部管理，才能在維護患者合法權益的同時，保護自身的合法權益，營造和諧的醫患關系。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）