高血壓新指南引起軒然大波：江湖從未遠去，少林武當仍在。我輩何去何從？

大家好，我是李醫生。

很久之前的一個很火話題，關于高血壓的，因為之前出臺了一部新的高血壓指南《中國高血壓臨床實踐指南》。該指南一出，則引起軒然大波！因為它把高血壓的診斷標準140/90mmHg下調到了130/80mmHg，一夜之間，我國多了2.4億高血壓患者，你說大家能不緊張么？

民眾的緊張，還不足以掀起大浪，因為民眾基本是屬于外行看熱鬧的，真正讓這次指南發布會變成武林大會的，還是衛健委和一些高血壓專家的會后發言。

一、高血壓診斷標準下調風波

新指南發布后，馬上站出來旗幟鮮明反對的專家學者很多，其中以王繼光教授為首。王繼光教授是中國高血壓聯盟主席、上海市高血壓研究所所長、上海交大醫學院附屬瑞金醫院，這是一個超級大咖，他的話，分量極重。

我看了媒體采訪王繼光教授的報道，王繼光教授說：對130-139/80-89mmHg這部分人群用降壓治療，沒有任何臨床獲益的證據。而且將極大加重國家醫療負擔，擠兌醫療資源。下調標準，不符合我國國情。

王繼光教授的媒體采訪發言，擲地有聲，毫不客氣，不留情面。

站出來說話的不僅僅是王繼光教授一個人，還有很多人，比如陳魯原教授，陳魯原是中國高血壓聯盟副主席、廣東省人們醫院心內科主任，也是超級大咖，我也看了他接受媒體采訪的報道，他說：一個國家某一個疾病有多個指南并不奇怪，他本人也是贊成下移診斷標準的，但現在時機尚未成熟。

還有北京大學人民醫院的孫寧玲教授，她也說：不同指南具體的操作路徑、藥物等可以不一致，但是涉及主要的標準需要慎重，應當征求多層次的意見，包括政府、學術界，簡單推出有爭議的標準，勢必引起混亂。

好了，還有很多大牛大咖站出來反對或者不贊同新指南的發布，我就不一一列舉了。之所以列舉了王繼光、陳魯原、孫寧玲教授三人代表發言，一來因為他們學術地位很高，二來都是我在讀研究生的時候去聽心血管年會時常聽講的教授老師，有親切感。

新指南的發布到底是對是錯？高血壓標準下調是對是錯？輿論嘩然！

緊接著，新指南發布的第三天，國家衛健委也趕緊出來發聲了：國家對于高血壓等疾病診斷標準的制發有規范程序要求。由專業機構、行業學協會、個人等自行發布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準。

國家衛健委的聲明，總算及時按下了這場軒然大波。用王繼光教授的話來說，這是撥亂反正，因為下調標準不符合中國國情。

看來，新指南的發布是失敗了的。

為這次失敗劃上句號的，我認為是另外一個真槍實彈的動作：國家衛健委發言后，《中華心血管病雜志》迅速把這份新指南從中華醫學期刊全文數據庫撤下了。以至于我想看看新指南的原文都沒辦法搜到文件了，只能在網上看了個封面，呶，就是它：

為了看中華醫學期刊的文獻，我可是充了幾千塊的會員的，沒想到這篇看不到了。

好了，我們嘗試分析一下，為什么新指南《中國高血壓臨床實踐指南》發布會引起軒然大波？？

答案很簡單，這不是國內的統一意見！

當然，我必須強調，統一意見不意味著一定是正確意見，先發意見也不總是錯誤的意見，我們要把這兩件事分開來看。我是說，新指南的發布失敗是因為沒有獲得廣泛的專家基礎、群眾基礎，而不是說它本身是錯誤的，指南是否錯誤，我遠遠不夠格說這個話。

二、指南里的江湖

我愿意稱之為江湖，但絕無不敬之心。

中國臨床醫生，聽得最多、用的最多的高血壓指南是《中國高血壓防治指南》，我也從中獲益良多。

大家看清楚哦，《中國高血壓防治指南》和《中國高血壓臨床實踐指南》（新指南）這兩個指南，看起來很像，但本質上是完全不同的兩份文件。

如果我沒有查漏資料的話，這次專家組發布的《中國高血壓臨床實踐指南》是第一版，也就是說，這是第一次發布的指南，是首篇，是新秀。

而《中國高血壓防治指南》則是元老了，而且是四屆元老！

現代醫學領域，我們中國在很多方面都是落后的，但在高血壓這方面卻是很早很早就做了工作的，這點要清楚。高血壓、治療高血壓的藥物等等都是逐年發展的，1960年左右都還沒什么藥物能治療高血壓。而中國在1958-1959年就完成了全國第一次高血壓患病調查，牽頭單位是中國醫學科學院。

1979-1980年我國做了第二次全國高血壓調查，牽頭單位是中國醫學科學院阜外心血管病醫院。

1991年全國第三次高血壓調查，估計全國高血壓患者有9000萬人，牽頭單位依舊是阜外醫院。

這期間要提到很多優秀的前輩級任務，比如吳英凱教授、劉力生教授、黃宛教授、龔蘭生教授等人。這些前輩級的超級大咖做了很多關于高血壓、心血管病的工作。也曾制定了幾次中國高血壓診斷標準，但一直都沒有中國人自己的高血壓指南。

直至1989年，劉力生教授（1928年-至今）、龔蘭生教授（已故，1923-2022年）組建了中國高血壓聯盟，事情才有了眉目。兩位教授（聯盟主席、副主席）帶頭開展了一系列高血壓防治和健康宣傳活動，后來經國家科委和衛生部批準，中國高血壓聯盟加入了世界高血壓聯盟。劉力生教授在很長一段時間內都擔任中國高血壓聯盟主席，并且也曾擔任世界高血壓聯盟主席。

為了遏制心血管病高峰的到來，為了保證人民健康，也為了提升臨床醫學診療水平，1999年，衛生部委托中國高血壓聯盟組織國內相關專家，撰寫自己國家的高血壓指南。因為當時美國、WHO等都有了自己的高血壓指南，我們也要有適合自己國情的指南。

于是劉力生、龔蘭生兩位教授帶頭，組織了幾十位國內專家學者，起草了中國第一部高血壓指南，取名為《中國高血壓防治指南》（1999年，試行本）。這版指南是有官方背景的，因為是衛生部委托中國高血壓聯盟撰寫的，而劉力生、龔蘭生是聯盟主席和副主席，自然也直接成為指南起草委員會的主任委員、副主任委員。

說白了，這版指南的頭頭、老大、負責人就是來自中國高血壓聯盟的劉力生（通信作者）和龔蘭生兩位前輩。

到了2005年，國際醫學界新出研究很多，很多觀念都有改動，舊指南（1999年那版）顯然不能滿足臨床需求了，于是專家們著手頒布了第二版指南，名字依然是《中國高血壓防治指南》（2005年修訂版）。

大家也能看到，2005年這版指南，依然是衛生部主導，但被委托組織有兩家了，一家是新面孔（衛生部心血管病防治研究中心），另一家是老面孔（中國高血壓聯盟）。而修訂委員會的主任委員、副主任委員仍然是劉力生、龔蘭生兩位前輩。通信作者是劉力生教授，她依然是總負責人，盡管當時她已經77歲高齡。

兩個被委托單位，對應的肯定是有兩套人馬了，當然其中會有專家教授交叉，比如劉力生教授當高血壓聯盟主席時，同時也是衛生部心血管病防治研究中心副主任，但有兩套人馬在運轉合力制定指南應該是沒有疑問的。

很多人可能不了解這個新面孔----衛生部心血管病防治研究中心，這個機構最早是1978年成立的，但當時架構很小，叫做心血管病流行病學研究室，是當時阜外醫院著名心胸外科專家吳英凱教授創建的。1987年，它改名了，也擴大了，原衛生部成立了全國心血管病防治研究辦公室，掛靠于中國醫學科學院阜外醫院，為非獨立法人單位。到了2003年，原衛生部批復成立衛生部心血管病防治研究中心。

第二版《中國高血壓防治指南》（2005年）就有了衛生部心血管病防治研究中心的參與。這個中心，于2009年再次改名了，就是國家心血管病中心，并且作為獨立法人機構運作，主要職責之一就是編制相關疾病指南。這是后話，暫且不提。

時光荏苒，到了2010年，距離2005年又過去了五年，臨床研究一波接一波出來了，很多觀念也變更了，藥物也更替了，指南又得更新了，于是2010年專家組再次修訂了指南，是為第三版《中國高血壓防治指南》。如下：

大家也看到了，這版指南依舊是衛生部（疾病控制局）作為委托人，委托了國家心血管病中心和中國高血壓聯盟組織專家制定的，這個國家心血管病中心，其實就是第二版指南里的那個衛生部心血管病防治研究中心，這個組織一步一步擴大成長了而已。

指南修訂委員會的主任委員依舊是劉力生教授（時年82歲），副主任委員變成了吳兆蘇（北京安貞醫院）、朱鼎良（上海交大醫學院附屬瑞金醫院）兩位教授。通信作者依然是劉力生教授，她依然是指南的總負責人。龔蘭生教授是1923年出生，比劉力生教授還年老5歲，他時年已87歲，可能是身體的原因，他退居二線。

這版指南是我看的最多的指南，因為當時我已經在醫院實習了，懂得搜索文獻來學習了。所以對這版指南印象最深刻。

到了2018年，舊指南顯然又不能適應醫學進展了，于是修訂了第四版《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）。如下：

第四版指南有較大變動，一個體現在撰寫單位上。這次中國高血壓聯盟依然是主導，但不見了國家心血管病中心的身影，反而新加了四家組織，分別是：

（1）中華醫學會心血管病學會分會

（2）中國醫師協會高血壓專業委員會

（3）中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會

（4）中國老年醫學學會高血壓分會

如果不是這次新指南風波，我也不會留意到，原來2018年版的指南修訂，國家心血管病中心并不參與，原因不明。

但在第四版指南修訂之前，國際上發生了一件驚天動地的事情，那就是2017年11月美國多個專業協會聯合（AHA/ACC/AAPA/ABC等等）制定并發布了新的高血壓診治指南，那一版指南出乎意料地修改了采用多年的高血壓診斷標準，也就是下調了高血壓診斷標準，將原屬于正常高值的130-139/80-89mmHg定義為1級高血壓。這個改動是美國高血壓防治策略的前移。

這在當時是引起了很多的轟動的，一時之間口舌紛爭頻發，支持者寡，不支持者眾?？梢圆榈降馁Y料是，直至到目前，仍沒有任何一個國家跟進美國，修改本國的診斷標準，包括2018年版歐洲高血壓指南、2020年版《國際高血壓協會國際高血壓實踐指南》、2021年版《世界衛生組織成人高血壓藥物治療指南》，均沒有按照美國130/80mmHg的標準進行跟進更改，仍然使用≥140/90mmHg的診斷標準。

但國內是有不少學者支持2017年美國指南的改變的，比如北京安貞醫院的趙冬教授，曾在《協和醫學雜志》發文呼吁我國修改高血壓診斷標準。

直至2022年，也就是今年，11月13日，新指南《中國高血壓臨床實踐指南》橫空出世，迅速將是否應該調整高血壓診斷標準的紛爭推上了頂峰。

這版指南的牽頭單位則是國家心血管病中心，首席專家是來自中國醫學科學院阜外醫院/國家心血管病中心的蔡軍副院長、教授。蔡軍教授也曾參與制定《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版），但當時他只是撰稿委員會成員之一，并不是主任委員，也不是副主任委員，換句話說，《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）里面，蔡軍教授不是頭，不是總負責人。但在新指南里，蔡軍教授是通信作者，是總負責人，廣東話說，叫揸fit人。

除了國家心血管病中心牽頭，還把《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版）里面的一半撰寫單位納入近來了，包括中國醫師協會高血壓專業委員會、中華醫學會心血管病學分會，并且新增了海峽兩岸醫藥衛生交流會高血壓專業委員會。

而中國高血壓聯盟、中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會、中國老年醫學學會高血壓分會則不在邀請名單之內。

如果用武俠小說的說法，這叫分庭抗禮！你不認可我的觀點，那我就自己玩，自己組建圈子，自己制定規則。

劉力生教授（中國高血壓聯盟名譽主席）接受媒體采訪時說：新指南并沒有和中國高血壓聯盟提前溝通，一下子就突然發布了。

還有一些不愿意透露姓名的專家也表示，很多人對這個結果有些詫異，他們也表示事先并不知情，很多堅持原有診斷標準的專家不在邀請之列。

而現任中國高血壓聯盟主席，王繼光教授，也是上海市高血壓研究所所長、瑞金醫院教授，他則表示，新指南說的下調診斷標準沒有任何臨床獲益的證據，這一點不存在學術爭議。下調標準，不符合我國國情。

看得出，王繼光教授非常憤慨。同樣表達憤慨、不理解或者質疑的教授專家很多，我就不一一列舉，但我覺得最難過的應該是劉力生教授。

1989年劉力生教授、龔蘭生教授創辦了中國高血壓聯盟，并且在衛生部的委托下，連續四次制定了我們國家的高血壓指南（1999年、2005年、2010年、2018年），指導了全國臨床醫生的診療工作，中國高血壓聯盟一直是指南制定的權威，劉力生教授一直也是業內泰斗，但這次竟然在別人沒有和自己提前溝通的前提下發布了一份自己不認可的指南，94歲高齡的劉力生教授，內心滋味可想而知。

現任中國高血壓聯盟副主席，陳魯原教授，也是廣東省人民醫院心內科主任，他也說了，一個國家某一疾病有多個指南并不奇怪，而且高血壓診斷標準也不是永恒的，可以修改的，但關鍵是要符合現階段的防治水平和能力，如果沒有多個大規模臨床研究的反復論證，沒有多個合理的衛生經濟學評估，沒有被大多數學術團體所認可，這種改動恐怕會留下隱患。

王繼光教授也說了，目前國家衛健委也發文了，新指南只是個人、機構行為，不代表國家標準，目前國家還是按2018年指南來做，而且，2022年末（應該就是12月份了）《中國高血壓防治指南》第五版會出來，到時候他們仍然保留舊有的診斷標準。

我們拭目以待。

三、學術紛爭還是經濟利益？

很多人開始說，新指南這么著急增加2.4億高血壓患者，是不是背后有藥廠在推動？新指南制定團隊是不是被人利益綁架了？是的話眨眨眼？

我個人觀點，我們先不要用陰暗面思考問題，也無需動不動就利益輸送之類的，其實在學術界，對同一個問題、同一個研究成果，每個人的理解和認可都可能存在差異，正如有學者說的，如果你不同意A學會發起的指南，那你就到B學會去發起制定新的指南（這就是新指南的做法）。只要按照基本的學術界公認的指南制定原則去做，任何學會都可以制定自己認為適合自己的臨床專業的指南。

當然，你自己制定了，也要別人認可才行，否則只有你一個人在看這個指南，那有什么意思。

新指南制定者，當然是覺得下調高血壓診斷標準有利于治療，有利于減少心腦血管事件，甚至有利于減輕醫療負擔造成的經濟壓力。

但擁護舊指南者，則認為這不符合國情，而且還認為對于新增加的這部分高血壓患者來說，吃降壓藥沒有任何臨床獲益的證據。

雙方各執一詞，恐怕誰也服不了誰。

我看了媒體采訪的專家報道，有一位參與了新指南制定的專家說（匿名了），他可以打包票，他們從來沒有要過藥企一分錢，這是一開始的原則。

從我個人觀點來說，我更愿意相信這是一場純粹的學術紛爭，未必有經濟利益參與其中?？梢哉J為是激進派和保守派的交鋒，如果覺得激進派、保守派這兩個名字不好聽，也可改成是沖勁派和冷靜派，一個有沖勁，一個夠冷靜。這兩個名詞，并無褒貶之分。

畢竟高血壓的診斷標準不是天生就有的，而是人為制定的。

四、高血壓診斷標準不是天生的

1896年，第一臺血壓計誕生，人類從此開始了高血壓研究之路。

當然，那時候重點都在西方國家里，我們還處于動亂時期。

（1）第一代高血壓

一開始，人們雖然可以測量血壓了，但并不知道高血壓的危害。而且有意思的是，認識到高血壓危害的并不是醫生，也不是護士，而是保險公司。

據說《西氏內科學》在書里面這樣描述：當醫生還在拍著患者肩膀告訴他血壓高沒有問題的時候，保險公司已經對血壓高的、肥胖的、尿里有蛋白的人加錢了（我有第22版，但沒看到這句話）。

當時美國的保險公司對人群壽命值的評估做了統計，發現血壓值140/90mmHg的人在20年后比血壓值120/80mmHg的人死亡率高1倍，而血壓值160/95mmHg的人比血壓值120/80mmHg的人死亡率高2.5倍。因此，早年保險公司對高血壓患者入保的標準和賠付都制定了相應的標準，直到后來醫學界確定160/95mmHg為高血壓診斷標準。

哈哈，原來保險公司還有這么重大的發現，是不是很有意思？說到底，都跟經濟利益有關。似乎這里也提示我們，經濟利益導向了高血壓的研究。誰知道呢。

那時候醫學界對保險公司的觀察結果，人為地降血壓分成了120/80mmHg的正常血壓、140/90mmHg的臨界高血壓、160/95mmHg的高血壓，同時將140/90mmHg的臨界高血壓治療時間一推再推，一般非藥物治療觀察半年，只要不達到160/95mmHg就要無休止的觀察下去。

我看醫學生的教材《內科學》（第二版，1984年出版）對高血壓的介紹是這樣的：1979年我國采用1978年WHO建議的血壓判別標準：（1）正常成人血壓的收縮壓≤140mmHg，舒張壓≤90mmHg；（2）成人高血壓為收縮壓≥160mmHg，及/或舒張壓≥95mmHg；（3）臨界高血壓指血壓數值在上述二者之間。

≥160/95mmHg才算高血壓的年代早已經過去了。

（2）第二代高血壓

第一代高血壓標準流行了很長時間，但隨著人們對高血壓的研究深入，大家清醒地認識到，高血壓一旦控制不佳將導致心腦血管?。ū热缧墓?、腦卒中）的發病率、死亡率急劇上升，對健康有巨大危害。

1998年第七屆世界衛生組織/國際高血壓聯盟的高血壓大會在日本舉行，在這次會議上，各國專家都提到了160/95mmHg的高血壓診斷標準太高了，并沒有能有效阻止高血壓人群心腦血管事件的發生，最后一致同意取消臨界高血壓的標準，建議凡是血壓達到了140/90mmHg，就可以確認是高血壓，可以放手藥物治療了。

≥140/90mmHg就是高血壓這個標準一直沿用至今，20多年了。

但140/90mmHg這個標準就一定是最好的了嗎？

有不少專家比較激進，認為步子應該邁大一點，直接把血壓診斷標準降低到130，甚至120。2003年美國政府發布了一份新的高血壓推薦指導手冊，它規定凡是收縮壓＞120mmHg，舒張壓＞80mmHg就不再是為健康血壓。因為當時有研究表明，＞130/85mmHg的血壓要比115/75mmHg血壓的人死于心臟病的幾率高出1倍。

2003年，美國率先提出了高血壓前期的概念，就120-139/80-89mmHg定義為高血壓前期。

但這個是有爭議的，也有很多專家認為把血壓診斷值放得過低，并不會增加好處，反而增加藥物的濫用，不劃算。

到底劃不劃算呢？美國聯邦衛生部門從2009年開始，組織了很多牛逼的單位，啟動了一個很大的臨床研究（收縮壓干預試驗，SPRINT試驗），該研究納入100多個醫療機構，有符合研究標準的9300名高血壓患者參與，研究解雇偶發性，相比于120mmHg治療組，收縮壓140mmHg治療組的死亡率、心腦血管時間發生率明顯升高。正因為這個明顯升高實在是太明顯了，以至于該研究提前終止了，不需要再做了，結果很明確了，大概是這個意思。

該研究結果的意思是，140mmHg才算高血壓，顯然不合適。因為等到140mmHg的收縮壓時，病人死亡率已經顯著上升了，必須把干預時間進一步提前。

但這個研究結果也遭到了很多人的反對，有人說病人數目太少了，還有很多因素沒有考慮進去，病人用了利尿劑了么，腎功能水平怎么樣等等等，反正就是很多人不認可這個研究，說不能單憑一個這樣的研究就否定1998年定下來的標準。

（3）第三代高血壓？

今年新指南推出的下調高血壓診斷標準并不是新鮮觀點，上面我們也介紹了，實際上美國2017年就更改了他們的指南，只不過世界上沒有多少國家跟進而已。

但是高血壓前期這個觀點，是深入人心的，很多國家都不再認為收縮壓≤140mmHg就屬于正常了。

《中國高血壓防治指南》（第一版，1999年）和教科書《內科學》（第五版，2001年）就曾經這樣區分：

130-139/85-89mmHg屬于正常高值，而120-130/80-85mmHg還屬于正常血壓，只不過收縮壓＜120、舒張壓＜80才算是理想血壓。進一步細分了幾個層次的血壓。

到了2005年《中國高血壓防治指南》（第二版）時，則把正常血壓和正常高值合并了，統稱正常高值，而原先的理想血壓改成正常血壓。如下：

這個高血壓的分級方法，一直持續到指南的第三版（2010年）、第四版（2018年）都是沒有變動的。

這二十多年來，我們一直認為120-139/80-89mmHg屬于正常高值血壓，還不屬于高血壓病人，但細節是有變化的，因為我們評估一個病人的心血管疾病風險，不能單獨看他有沒有高血壓，還要看有沒有其他的危險因素、靶器官損害（比如有沒有吸煙、血脂是否異常、是否糖尿病等），即便你的血壓收縮壓在130-139（屬于正常高值范圍），但如果綜合評估屬于高危，并且生活方式干預無效，還是得藥物進行降壓治療的。

也正因為如此，很早就有國外學者把高血壓前期進一步細分為兩級：120-129/80-85mmHg屬于1級；130-139/85-89mmHg屬于2級。但這兩個在我們國家指南來看都屬于正常高值血壓，并無細分。

隨著研究越來越多，尤其是對高血壓前期細分的亞組進一步分析后發現，血壓在120-129/80-84mmHg范圍內的人群腦卒中發病風險于正常血壓人群相比并無差異，但是血壓在130-139/85-89mmHg范圍內的人群腦卒中風險則比正常血壓人群明顯升高。

由此可見，雖然130-139/85-89mmHg這部分人群顯然是有風險的。

也正因為如此，美國2017年才更改了指南，把130/80mmHg作為高血壓的診斷標準。

有人不禁要問，這是第三代高血壓時代了嗎？

可惜的是，目前跟進者寥寥無幾。涉及的因素太多，而且很多學者認為證據仍不夠充分，并且由此可能導致的經濟問題一大堆，決不能貿然行事。

正如這次咱們新指南帶來的觀點，雖然有很多專家學者反對下調高血壓診斷標準，但也有很多專家認為，下調標準可能是對的，但現在還不是時候。因為我們國家現在都還沒辦法控制高血壓病人，如果進一步納入更多高血壓患者，那么將會對醫療資源造成擠兌，而且也會導致很多原本沒必要治療的病人會過多擔心而使用多余的治療，這些治療是否有傷害仍然是未知數。

（五）文末

作為一個普通人，普通醫生，我們希望看到上頭的文件是統一的，指導也是一致的，才容易前行。如果因為上頭專家們觀點不一致、意見不統一就分庭抗禮，頒布諸多觀點不一致的指南，這對臨床并無實質指導意義，也會加劇群眾的恐慌，這是違背指南的初衷的。

既然是民主時代，如果有不同意見，那就投票選舉嘛。如果說投票不夠客觀，那就拿出客觀證據嘛。如果說研究還不夠充分，那就搞一個證據足夠充分的研究出來嘛。我大中華，高血壓患者以億來計算，難道還搞不成一個高質量的難說服所有人的臨床研究么？一個不行，搞兩個不行么？何必一定要看著美國人的研究來制定我們的標準呢？

唉，隊伍大了，可不好帶。

最后，我們等等年底的第五版《中國高血壓防治指南》吧，《中國高血壓臨床實踐指南》可能要被暫時封存了。

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