小針刀治療致患者肺部嚴重損傷：并發癥能否成為免責理由丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者鄭女士（53歲）因頸腰疼痛數年加重2天，到縣中醫院住院治療。入院初步診斷中醫診斷痹病風寒痹阻證；西醫診斷：1.頸椎間盤疾患2.腰椎間盤突出3.高血壓等。入院后完善相關輔助檢查，并行小針刀等對癥治療，治療期間患者出現氣胸。患者于住院154天后出院，出院診斷：中醫診斷痹病風寒痹阻證；西醫診斷：1.頸椎間盤疾患2.腰椎間盤突出3.高血壓4.氣胸5.肺炎。

患者認為，醫院違反操作規范將針刀刺其胸腔導致氣胸，造成其肺功能損害，起訴要求醫院賠償各項損失暫計20萬元。

法院審理

醫療損害鑒定意見認為，醫方在對患者進行小針刀治療過程中，治療前存在對治療風險告知不充分的缺陷，在小針刀操作治療記錄中未見確定解剖層次、確定針刀進針方向、針刀到達病變層次深度等的記載，不能排除醫方未按操作規范操作的缺陷錯誤，與患者出現氣胸的損害后果存在因果關系。考慮患者頸、腰部疼痛為自身疾病，醫方選擇針灸針刀治療符合適應癥。在出現氣胸等損傷后醫方救治及處理符合治療規范，且患者氣胸已經消失，醫院過錯原因力為主要原因。患者肺功能損害符合八級傷殘標準。

一審法院認為，經鑒定機構鑒定，醫院對患者的診療行為存在過錯，綜合考慮被告的過錯程度及雙方庭審中的意見，酌定縣中醫院對患者的實際損失承擔的責任比例為70%，判決其賠償患者各項損失共計24萬余元。

縣中醫院不服，提起上訴。醫方認為其治療前明確告知患者該治療可能存在并發癥，即本案的爭議焦點，有可能造成氣胸、血胸等多種并發癥，并簽定了治療同意書。該治療方案和過程沒有任何的瑕疵，符合縣級醫院的技術水平。手術并發癥是醫療行為存在不可避免的行為。該小針刀治療技術是一種經驗性操作，不是在儀器指導下操作，對針刀進針方向，到達病變層次深度的記載無法具體記載，只能記載一個簡單過程，鑒定要求主治醫生的該記載是目前無法實現和完成的。

患者辯稱，小針刀治療作為治療頸椎病的手段之一應用已經非常普遍且成熟，具有嚴格的操作規程，不存在現有醫療技術限制的問題。治療同意書中關于氣胸的風險僅記載為“有極小的幾率胸背部針刀治療時因解剖結構異常造成氣胸”，該告知過于籠統，并且患者自身不存在解剖結構異常的情況。患者手術中明確表示胸部疼痛，醫院未確認原因，后經患者的強烈要求下才查明原因系因操作不當，誤將小針刀刺破胸腔，最終導致了肺部嚴重損害。小針刀手術刺入胸腔造成氣胸結果與現有治療技術水平無關，屬于操作不合規導致，發生氣胸的結果也不是小針刀治療頸椎病必然存在的結果，醫院應當承擔起治療不當造成的后果，而不是一味地推卸責任。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫學上，并發癥是指在原發疾病診療過程中，繼發于原發疾病或診療措施而產生的另一種疾病或癥狀。“并發癥不可避免”是醫療糾紛中醫方最常見的抗辯理由，但在法律上的“可免責并發癥”有嚴格門檻，是否能夠免責，關鍵看醫方是否盡到法定責任，而非單純以并發癥名義推卸責任。

我國《民法典》第一千二百二十四條規定了醫療機構免責的三種情形：患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；限于當時的醫療水平難以診療。這意味著，并發癥要構成免責事由，必須滿足不可避免且醫療機構無過錯的條件。在本案中，醫院主張氣胸是小針刀治療的固有風險，但鑒定意見明確指出醫方存在操作不規范和告知不充分的過錯，這就排除了免責條款的適用。

審判實踐中，真正能構成免責事由的并發癥并不多見。醫療機構需要證明已采取一切合理措施預防并發癥的發生，且對已發生的并發癥進行了及時有效的處置。具體而言，醫療機構要舉證證明并發癥的不可避免性，即已盡合理注意義務且無過錯；證明已履行充分的告知義務，確保患者知曉并接受該風險；證明在并發癥發生后采取了符合診療規范的救治措施，這三個方面的證明責任缺一不可。

其中 “履行充分的告知義務”，要求醫方不僅要告知風險存在，還要說明風險發生的條件、概率、應對措施及替代方案。對特殊治療需具體告知醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得患者明確同意。這里的具體告知絕非簡單羅列風險名稱，而是要結合患者個體情況進行個性化說明。本案中，同意書僅記載“有極小的幾率胸背部針刀治療時因解剖結構異常造成氣胸”，既未說明 “極小幾率” 的具體數值，也未排查患者是否存在解剖異常，更未告知如何通過規范操作降低風險。這種模板化的告知，在法律上屬于典型的告知不充分，無法構成免責基礎。

已盡合理注意義務且無過錯，是并發癥免責的核心。醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。因此，即便風險可預見且已告知，若醫方在診療中存在操作不當、觀察疏忽等過錯，仍需承擔醫療損害責任。本案中，醫方的過錯恰恰體現在注意義務的缺失。操作記錄中沒有解剖層次、進針方向與深度的記載，無法證明操作符合規范；患者術中明確表示胸痛后，未及時排查原因，直至患者強烈要求才查明氣胸，延誤了早期處置時機。這些過錯與氣胸的發生及損害擴大直接相關，因此二審法院沒有支持醫方以并發癥為由免責的上訴理由。

另外，在醫療糾紛訴訟中，病歷往往是還原診療過程、判斷醫療行為合規性的核心證據。醫療機構對病歷的書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則，特別是對于侵入性操作，必須詳細記錄操作步驟、重要參數和術中情況。本案中醫院辯稱小針刀作為經驗性操作無法詳細記錄的觀點，實質上反映了其對病歷記錄法律意義的無知。無論操作如何依賴經驗，醫務人員都應當盡可能客觀、完整地記錄關鍵操作環節，這不僅是對患者負責，也是對自身權益的保護。審判實踐中，病歷記錄缺陷可能導致多種不利后果，包括舉證責任的加重、過錯推定的適用以及賠償責任的承擔等。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）