陸福興:城鄉居民醫保統籌為什么農民不買賬

城鄉居民醫保是整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度建立起來的城鄉統一醫保制度，對于實現城鄉公共服務均等化是一大進步，可以有效避免城鄉醫療二元分割，高質量保障農村居民因病致貧、因病返貧的風險。但是，一項這么好的制度，農民卻不買賬，別說農民自愿參保，即使鄉村干部多方動員勸導也還有一部分不愿意參保。據統計，斷保的人還在逐年增多，收繳保費成為鄉村干部最頭疼也是最棘手的事情，盡管當前村里的廣播天天在催繳費，但農民還在猶豫之中。

醫保本是農民最基本最重要的社會保障，我國建立農村醫保制度以來，農民逐漸認識到了醫保的重要性，適應了農村合作醫療的個人繳費制度。但隨著保費逐年增加和農民醫保繳費負擔逐年加重，農民參保意愿也在下降。特別是2024年醫保城鄉統籌后，反而越來越多的農民不愿意參保了，2025年盡管醫保繳費沒有增加，但從當前繳費的情況看，農民的繳費積極性還是不高，基層干部的保費收繳工作難度還是很大。為什么城鄉居民醫保統籌這個提高農民醫療保障水平的好政策，農民反而不買賬呢？

首先，醫保繳費每年每人400元農民有困難。盡管醫保費用每人每年只繳400元，但對于農民來說不是一筆小數目，按當前的糧食價格，幾乎相當于400斤稻谷。如果一個農戶家庭有5口人，一年就得交2000元保費，相當于收農業稅時的“三提五統”數目。而且如果年內家里沒人生大病，這2000元保費就白交了，明年還得繼續交這么多。盡管現在醫保設有個人賬戶，年底可以買點藥作為全年不報銷醫保的獎勵，但個人賬戶的錢想買的藥不能買，能買的藥不對病不能吃，而且個人賬戶的錢也不多，每年年底清零。當前，隨著經濟下行農民打工收入下降，賺錢不再如以前那么容易，而如果農民僅靠種地賺錢，有些農民種一年地賺的錢還不夠交醫保。去年有專家說農民每年交400元是小事，少吃一頓飯或少抽兩包煙就夠了，這是“磚家”不了解農村情況，真正的農民很少下館子吃飯，也從來不抽200元一包的煙。醫保保費農民一年繳400元，一個100萬人口的大縣的保費一年就是4億元，在中部的縣域，大多數縣域的財政收入就只有十來個億，山區農業縣域大多只有幾個億，這已經不是小數目了。況且農民要花錢的地方有很多，所以醫保繳費對大多數農民來說確實是個不小的負擔。

其次，城鄉統籌醫保靠城鄉平等繳費對農民不公平。2024年以來醫保繳費改革最大的亮點是“城鄉統籌”和“提高醫療保障水平”，但城鄉統籌不是城鄉均等繳費那么簡單。公共服務城鄉統籌是國家的政策方向，也是農民期盼夙愿。公共服務的城鄉統籌應該由國家公共財政承擔國家責任，而不是依靠農民與市民均等繳費來實現城鄉統籌，這完全忽視了城鄉居民的可支配收入差距和農民的承受能力，這對農民是不公平的。從現實情況看，農民收入水平普遍低于城鎮職工，卻要承擔相同的醫保繳費壓力，無疑加重了農民的經濟負擔，進一步擴大了社會保障領域的實際不平等。因此，靠多繳費來提高農民醫療保障水平不是治本之策更非良策。當前提高我國醫保水平的關鍵是要管好醫保基金，堵住醫保資金使用的諸多漏洞，如虛假診療、過度醫療、藥價虛高等現象，應推動醫保基金精細化管理，加大智能監管與審計力度，從源頭上遏制不合理支出，使有限的醫療資源合理使用和高效使用。

再次，醫保繳費城鄉統籌迫切需要消除城鄉醫療差異。農民不買賬城鄉醫保統籌，不是農民不愿意統籌，而是城鄉醫療基礎條件在現階段無法統籌。一方面，當前大量醫療資源集中在城鎮，優質資源幾乎不在農村，如當前城市的社區醫院設備和技術超過了農村的鄉鎮醫院，有些農村鄉鎮醫院基礎條件差，醫務人員技術差，農民與市民繳同樣的費用，卻享受不到同等的醫療服務，城鄉醫保統籌不是農民繳同樣的費用就能享受同等待遇的，還需要區域內的基本醫療條件保障。另一方面，城鄉統籌的關鍵是要讓農民享受城市居民的同等醫療待遇，事實上農民在城市看病報銷的比例與市民差距較大，如果城鄉統籌不能統籌城鄉看病報銷比例，農民城鄉看病還是城鄉二元有別，那城鄉統籌農民的實惠在哪里呢？所以，農民不愿參加城鄉統籌醫保，不是農民愚昧無知，而是他們醫保服務不平等的客觀現實決定了多交錢也提高不了醫療水平，這種獲得感不強城鄉繳費統籌農民不愿意也是必然的。

最后，現行城鄉醫保政策待完善和提升公信力。當前的醫保制度盡管在日益完善中，但是，制度缺陷和醫藥腐敗問題還比較突出，近年來查處的諸多醫療腐敗案件大多與醫保有關，如某中部的某市級中心醫院，連續幾任的院長、黨委書記都被查處，查出來的都是與醫保相關的窩案。隨著醫保基金的增大醫保領域的油水越多，覬覦“救命錢”不要命的人也多。據說，某縣開展醫保領域問題清查，鄉鎮衛生院領導換了一大半。還有假住院、過度開藥的、過度治療的、醫院和病人聯合騙取醫保的事經常發生，這樣問題大大降低了醫療保障制度的國家公信力，導致了農民對醫保制度的不配合。

城鄉統籌醫保繳費難的問題，是當前多種因素造成的，不能單單怪在農民的頭上，也不能把參保率過度壓給鄉村干部。當前的政策制定者必須反思我們的醫保政策：醫保繳費每人每年400元的標準，決策部門調研了農民沒有？醫保基金每年的收支，醫保部門向參保主體公開了沒有？醫療保障體系的改革應注重制度的結構性優化，在推動城鄉制度整合的同時，還需建立差異化的繳費和待遇機制，體現能力負擔原則和保障公平性。真正實現“兜底保障、互助共濟”的醫保制度初心，不僅要在形式上去除城鄉二元差異，更要在實質上促進城鄉社會公平和人民健康福祉的全面提升。城鄉醫保繳費要讓農民滿意，必須廣泛征求參與主體農民的意見，如果農民不買賬，再好的政策設計也必須廢改之。

作者系湖南師范大學中國鄉村振興研究院教授